Pepermuntolie voor de prikkelbare darmen
Patiënten met buikpijn en darmklachten door een prikkelbare darm zien we regelmatig in onze spreekkamer. Al jaren zoeken onderzoekers naarstig naar medicamenteuze oplossingen om het dagelijks leven van deze groep patiënten te verzachten. Pepermuntolie wordt regelmatig voorgeschreven, en ook op thuisarts.nl staat de letterlijke passage ‘Bij een deel van de mensen met Prikkelbare Darm Syndroom (PDS) verminderen pillen met pepermuntolie de klachten.’ Hoogwaardige gerandomiseerde studies ontbraken echter tot op heden. Een nationaal consortium met Maastricht UMC aan de leiding (waaronder Jean Muris) voerde die trial eindelijk uit. Ze randomiseerden 190 patiënten met PDS naar drie groepen: 3 maal daags 182 mg pepermuntolie (vrijkomend in de dunne darm), 3 maal daags 182 mg pepermuntolie (vrijkomend in de dikke darm) of 3 maal daags een placebo capsule gedurende 8 weken. Het primaire eindpunt van keuze was een 30% afname in buikpijn, in vergelijking met de baseline gedurende tenminste 4 weken. Uiteindelijk was er op dat punt geen verschil. Patiënten in alle groepen verbeterden op die score (47%, 41% en 34% respectievelijk). De pepermuntolie met afgifte in de dunne darm gaf wel een betere uitkomst bij enkele secundaire maten zoals ongemak en de ernst van de PDS. Bijwerkingen, zoals hoofdpijn, of een mintig boertje, waren vaak mild, maar kwamen wel vaker voor in de pepermuntolie groepen. De tekst op thuisarts kan dus gehandhaafd blijven; patiënten die het willen proberen kunnen dan wel beter de variant met afgifte in de dunne darm kiezen.
Beslishulpen: de keuze is reuze
Dunja Dreessens ging samen met hoogleraar Trudy van der Weijden in de literatuur op zoek naar kennistools en beslishulpen voor Nederlandse artsen. Ze voerden een zogeheten scoping review uit. Zie het als een hele grote zeef die door het internet gaat (richtlijnen, websites van genootschappen maar ook andere bronnen) en die alles opvist wat met de gezochte termen te maken heeft. In dit geval zochten ze naar openbaar beschikbare, niet commercieel ontwikkelde kennisbronnen die Nederlandse clinici ter beschikking hebben om samen met patiënten tot beslissingen te komen. De uitkomst? In de titel van het lezenswaardige artikel staat het woord ‘chaos’ en in het abstract de woorden ‘forest’ en ‘trees’. Dat is wellicht ook uw gevoel als u op zoek gaat naar keuzehulpen; soms is het lastig tussen de bomen het bos te zien, laat staan om samen met uw patiënt het goede bospad te kiezen. De onderzoekers vonden 67 verschillende soorten kennistools, met daarbij richtlijnen, flowcharts, folders, beslishulpen. Vaak bleek de kennistool en bijbehorende karakteristieken matig beschreven. En zo is er toch vooral mist in het bos wanneer je een geschikte boom wilt zoeken. Tijd voor meer consistentie in de definitie van kennistools en daarmee ook een kernset van soorten tools. Ik denk dat we ons als huisartsen in de handen mogen wrijven met Thuisarts.nl. Dat biedt in ieder geval een duidelijke weg naar de verschillende kennis- en informatietools die we met de patiënt kunnen gebruiken.
Ecg: wat doen we er mee?
Kijkt u ook elke maand uit naar de ecg-casus in Huisarts & Wetenschap. Kaderhuisartsen Robert Willemsen en Karen Konings draaien die succesvolle serie al jaren. Net als hun boek is de H&W-serie razend interessant. En ik zit er regelmatig naast. Samen met Jelle Stoffers en WESP-student Leonore Wagenvoort vroegen we huisartsen om de in de praktijk gemaakte ecg’s en hun interpretatie bij te houden. Verder keken de onderzoekers ook naar het vervolgbeleid. De 300 ecg’s, gemaakt bij patiënten met klachten, en bovenstaande gegevens werden voorgelegd aan een expertpanel. De beoordelaars van het expertpanel (steeds een cardioloog en een kaderhuisarts) waren geblindeerd voor de bevindingen en acties van de huisarts die de ecg maakte. Men vergeleek de interpretatie van de huisarts met de consensus van het panel. De verdenking op een ritmestoornis (43%) of acuut coronair syndroom (22%) waren de meest voorkomende indicaties om een ecg te maken. Meer dan de helft van de ecg’s was normaal. In 78% van de ecg’s was het expertpanel het eens met de huisarts, terwijl men het in 16% van de stroken op tenminste 1 aspect niet eens was. Met het gevolgde beleid was men het in 12% van de gevallen niet eens. Meestal adviseerde het panel aanvullend onderzoek. Bij slechts 15 ecg’s was men het niet eens met de interpretatie en ook niet met het beleid. Al met al geen slechte score voor de huisartsen die aan deze studie deelnamen. Komt wellicht toch door de maandelijkse ecg-serie in H&W…
Einde droom voor H-FABP bij acuut coronair syndroom
Slechts weinig klinische beelden geven meer twijfels dan het acuut coronair syndroom (ACS). Lastige diagnose, grote mogelijke consequenties en een lijst met alternatieve (onschuldigere) diagnoses die erg lang is bij borstkasklachten. Robert Willemsen publiceerde in BJGP Open zijn grote diagnostische studie naar de rol van het Heart-type Fatty Acid Binding Protein (H-FABP) en klinische variabelen bij de diagnose ACS. Het lukte om 303 patiënten met pijn-op-de-borst klachten in te sluiten waarvan er 32 een ACS hadden. De testkarakteristieken bij een afkapwaarde van 4 ng/ml waren helaas teleurstellend; een sensitiviteit van 25,8% en een negatief voorspellende waarde van 91,6%. Ook geconstrueerde klinische beslisregels, al dan niet met ecg-bevindingen en H-FABP daarin verwerkt, waren onvoldoende om tot gebruik in de praktijk te kunnen leiden. We lijken met onze klinische blik vooralsnog een aardige balans te vinden in het gericht insturen. Tijdens zijn promotie noemde Willemsen het ‘Wie van de 12 patiënten met pijn op de borst heeft een cardiaal probleem?’. Vooralsnog is er geen biomarker die ons helpt de kans op een ACS beter te kunnen inschatten.
CRP bij COPD
Gemiddeld krijgt rond de 70% van de patiënten bij een ernstige exacerbatie prednison in combinatie met een antibioticumkuur. Recent lukt het ondergetekende om met een internationaal team een trial in de New England Journal of Medicine te publiceren waarbij Britse huisartsen met gericht gebruik van de C-reactief proteïne (CRP) sneltest minder antibiotica voorschreven (57% van de COPD-exacerbaties) dan wanneer zij reguliere zorg leverden (77%). De huidige COPD-Standaard dicht CRP een zeer beperkte rol toe, en alleen bij patiënten met lichte of matige luchtwegobstructie (FEV1 >50%) met een ernstige exacerbatie. En daarbij wordt voor de afkapwaardes verwezen naar de afkapwaardes uit de NHG Standaard Acuut Hoesten (<20, 20-100 en >100 mg/ml). Op basis van deze nieuwe prospectieve en representatieve studie mag CRP in onze spreekkamer juist een ruimere rol krijgen; bij exacerbatie van COPD GOLD I-III patiënten waarbij u een antibioticum overweegt, kun u de CRP (snel)test inzetten. Heroverweeg bij deze patiënten dan wel de afkapwaardes die u kent uit de NHG Standaard Acuut Hoesten. Bij patiënten met een COPD-exacerbatie kunt u de CRP (snel)test veilig inzetten om géén antibiotica voor te schrijven bij een CRP <20 mg/ml, om ook géén antibiotica voor te schrijven bij een CRP <40 mg/ml én geen purulent sputum, en antibiotica juist wel te overwegen als CRP hoger is dan 40 mg/ml. Toen we deze resultaten onder Nederlandse collegae verspreidden hoorden we regelmatig ‘we gebruiken de CRP al bij COPD-exacerbaties’. Vanaf nu is dus gebruik van de sneltest niet meer off-label, maar evidence-based.
Referenties
Door: Jochen Cals, huisarts in Sittard en hoogleraar effectieve diagnostiek in de huisartsgeneeskunde