StopWijzer

Roken, inclusief nicotineverslaving, blijft de smeulende vulkaan onder onze gezondheidzorg. De NHG-Behandelrichtlijn Stoppen met Roken adviseert ons om patiënten die overwegen te stoppen, een motivatieverhogende interventie aan te bieden. Verder dienen we patiënten die gemotiveerd zijn om te stoppen, afhankelijk van hun voorkeur, te begeleiden met een intensieve ondersteunende interventie dan wel eHealth-interventie, desgewenst gecombineerd met medicamenteuze ondersteuning (op maat). Dit vergroot de slaagkans op stoppen. Jean Muris was betrokken bij de evaluatie van de StopWijzer. Deze interventie werd ontwikkeld door de Stichting Stop Bewust,die ik nog niet kende. Het voornaamste doel van de Stichting is het informeren, motiveren en adviseren van stoppers. Dit wordt onder andere gedaan via kosteloze telefonische adviesgesprekken. De StopWijzer interventie leunt op drie componenten:

Begrijpen van het type roker en de daarmee gepaard gaande triggermomenten.

Beslissen welke overwegingen het belangrijkst zijn om te stoppen. Alleen maar weten, dat roken slecht is, is onvoldoende en dat herkennen we natuurlijk in de praktijk.

De derde component is de voorbereiding en het overzicht krijgen van beschikbare hulpmiddelen.

Het overzicht van evidence-based stopmethoden staat fraai beschreven in het artikel waarbij niet alleen de stopkansen worden genoemd, maar ook de bijwerkingen en mogelijke voor- en nadelen per interventie. Het bleek geen eenvoudige studie, want men benaderde 1600 praktijkondersteuners. Uiteindelijk deden 73 praktijkondersteuners mee. Zij werden gerandomiseerd naar gebruik van de StopWijzer. Zij includeerden uiteindelijk 285 patiënten waarbij de praktijkondersteuners die de StopWijzer konden aanbieden meer patiënten includeerden. In cluster gerandomiseerd onderzoek lukt het enthousiasmeren van patiënten vaak nét iets beter met een nieuwe interventie dan zonder. De rokers die de StopWijzer kregen aangeboden, herinnerden zich veel meer mogelijkheden om te stoppen, zo bleek uit de procesevaluatie. In dat opzicht slaagde de interventie dus wel. Het stoppercentage verschilde niet tussen de groepen. Ook bleek, dat de praktijkondersteuners de StopWijzer niet consistent gebruikten. Er bleken na 6 maanden weinig data beschikbaar om het stoppercentage te bepalen. Mogelijk is het gebruik van bruikbare interventies net zo moeilijk als stoppen met roken zelf. Voor degene die het zicht op de opties om te stoppen met roken kwijt is: de website van het NHG biedt uitkomst: www.nhg.org/praktijkvoering/leefstijl/stoppen-met-roken

De digitale hulplijn

In de politiek en bij beleidsmakers wordt digitalisering vaak de media ingeschoven als de WD-40 voor de zorg. Digitalisering zou alle vuil in de zorg oplossen en zorgen dat het gesmeerd blijft lopen, zelfs zonder verzorgingshuizen en met de erkenning dat de huisarts een NUTS-functie in de wijk is. U voelt uw nekharen vast ook kriebelen bij de zoveelste oplossing uit die hoed. Veel van die genoemde oplossingen richten zich op het contact tussen patiënt en zorgverlener.
Promovendus Ken Peeters, aangesteld door de samenwerking tussen MCC Omnes, Zuyderland en de vakgroep huisartsgeneeskunde, onderzoekt juist hoe dokters digitaal slim kunnen overleggen. In zijn meest recente studie doorzocht hij de wetenschappelijke literatuur op de effecten van digitaal interdisciplinair overleg tussen huisarts en medisch specialist. Hij keek vooral naar toegankelijkheid tot zorg en ziekenhuisverwijzingen die voorkomen werden. Hij vond 72 studies. Het merendeel was observationeel en het overgrote deel werd onderzocht in Amerika, waar de toegang tot zorg stukken meer knelt dan hier, zij het om andere redenen dan bij ons. Toch komt een eenduidig beeld naar voren; het gebruik van digitale – asynchroon – consultatie van medisch specialisten door huisartsen verbetert de toegankelijkheid, en voorkomt verwijzingen. Overigens werd dit laatste op verschillende manieren gemeten in de studies: soms werd de aanvrager (huisarts) of beantwoorder (specialist) simpelweg gevraagd of dit digitale consult een live consult zou besparen, maar er waren ook studies die de effecten op polibezoeken daadwerkelijk registreerden, en soms zelfs gerandomiseerd. Wellicht blijken teleconsultaties en meedenkconsulten dan toch de WD-40 tussen huisarts en medisch specialist. Met toenemende schaalvergroting in ziekenhuizen en meer parttime dokters kan deze asynchrone overlegvorm er in ieder geval voor zorgen dat je gerichte vragen kunt stellen en niet verstrikt raakt in overbelaste telefooncentrales van ziekenhuizen. Ondertussen doet Ken in een landelijke groep met Groningen en Nijmegen verder onderzoek naar goede randvoorwaarden om digitale interdisciplinaire consultatie gesmeerd te laten lopen, zonder de spreekwoordelijke olievlekken.

Pandemische rust, reinheid?

Weet u het nog? Covid-tijd: lange weekenden zonder afspraken, en een prikkelarme sociale agenda? Een prikkelarme omgeving is ook een van de mogelijke verklaringen die werd geopperd bij de bevinding, dat ouderen met dementie minder psychofarmaca kregen voorgeschreven tijdens de Covid-19 pandemie. Een consortium, waaraan ook de vakgroep data leverde via het Research Network Family Medicine (RNFM) Maastricht, keek naar huisartsbezoeken en medicatievoorschriften in het zuiden, noorden en oosten van Nederland. Men vond, dat huisartsen vaker contact hadden met ouderen met dementie, maar dat het aantal psychofarmacavoorschriften gelijk bleef en zelfs daalde in de eerste twee pandemiejaren. Voorzichtigheid is natuurlijk geboden, want minder medicatie zou ook kunnen komen door ander of later hulpzoekgedrag, maar dat wordt dan toch deels weersproken door het toegenomen contact vanuit de huisartsenpraktijk met deze groep.

Proactieve zorg voor ouderen

Landelijk, maar ook in veel regioplannen van zorggroepen, is er aandacht voor ACP-gesprekken bij ouderen. Een breed team van de vakgroep, waaronder Heike Gerger, Anneke van Dijk en Loes van Bokhoven, deed uitgebreid kwalitatief onderzoek naar de verschillende wensen van ouderen die nog thuis wonen voor wat betreft Advance Care Planning. Geen ‘one size fits all’ blijkt uit de studies. Het team identificeerde globaal drie types ouderen als het over ACP gaat. Allereerst is er een groep die het onderwerp (waaronder eindelevenswensen) vermijdt. Vervolgens is er een groep die open staat voor een gesprek hierover, maar dit zeker niet zelf initieert. Deels doet deze groep dit om dierbaren niet te belasten met het onderwerp. Er lijkt in deze groep wel een groot vertrouwen te bestaan, dat zorgverleners en naasten het goede zullen doen bij gepaste omstandigheden. Deze groep kan baat hebben bij informatie over ACP in het algemeen en dus ook van een actieve rol van hun huisarts om dit aan te kaarten. De derde groep initieert juist wel zelf, verzamelt ook zelf informatie. Juist die laatste groep zien we op het spreekuur. Toch blijft het bij deze groep ook zaak om – ondanks de eigen regie – met hen te checken of ze inderdaad de geschikte stappen hebben genomen en dit ook delen met de belangrijke mensen, waaronder hun naasten. Het artikel geeft boeiend inzicht, en beschrijft herkenbaar groepen zoals we die in de dagelijkse praktijk ook tegenkomen. Mij lijkt de belangrijke uitdaging om gepast te sonderen of een patiënt tot groep 1 of 2 behoort en hier dan gepast op te handelen. Proactief lijkt het te kunnen bij alle groepen, maar de benadering is toch wel anders.

Machine learning en mortaliteit herkennen?

Eind 2023 kopte Nature Medicine: ‘11 clinical trials that will shape medicine in 2024’. Het noemde daarbij de MARS-ED studie waarbij Jochen Cals betrokken is. Internist Acute Geneeskunde Paul van Dam heeft samen met zijn team de RISKINDEX ontwikkeld. Het is een algoritme dat op basis van algemene karakteristieken en de standaard laboratoriumtesten die elke patiënt bij binnenkomst op de SEH krijgt, kan bepalen wat de kans is op mortaliteit na 30 dagen. Dat algoritme is ontwikkeld met machine learning, het werd extern gevalideerd in verschillende ziekenhuizen, en lijkt met data iets te kunnen zien wat de dokter met zijn patroonherkenning minder goed ziet. Maar heeft het gebruik van het getal uit deze index dan ook echt impact op de zorg? Gaat de dokter die de patiënt opneemt er anders naar handelen, met mogelijk een betere uitkomst voor de patiënt? Die trial loopt momenteel en de uitkomst zal bepalen of de ronkende kop van Nature Medicine terecht was. Maar ook bij een negatieve trial is het van belang, want bij alle beloftes die AI in de zorg worden toegedicht, hoort ook klinische evaluatie. En wie weet, kan een soortgelijke index ons ooit helpen om matige of slechte prognose bij bepaalde patiëntengroepen vast te stellen, zoals de visites op de HAP.

Samen beslissen door aios; beslist nog niet klaar

Aiotho Anouk Baghus is bezig met het completeren van haar proefschrift en haar laatste artikel zal opleiders en aios zeker interesseren. Want samen beslissen heeft ook in de huisartsopleiding aandacht. Baghus en haar team bestudeerden maar liefst 98 opnames (met name video opnames) van 20 aios. Zowel patiënt als aios werden na het consult geïnterviewd met gevalideerde vragenlijsten waarmee vastgelegd werd hoe de mate van ‘samen beslissen’ ervaren werd. Opvallende bevinding was, dat de patiënten de mate van samen beslissen hoger scoorden (73 op 100 schaal) dan de aios zelf (57 op 100 schaal); wel volgens hetzelfde patroon, dus op dezelfde punten. Toch bleken de geobserveerde componenten van shared-decision making (door de beoordelaars van de opnames, 19 op 0-100 schaal) een stuk lager dan de ervaren mate van samen beslissen door de aios. Wel bleek dat gat wat kleiner bij consulten waarbij de aios zelf aangaven, dat samen beslissen bij dat onderwerp meer belang had. Een langere consultduur werd sterk geassocieerd met meer geobserveerde componenten van samen beslissen. Het proefschrift van Anouk gaat beslist belangrijke bouwstenen leveren om dit onderwerp verder uit te bouwen.

Referenties

• Patterns of psychotropic drug prescriptions and general practice consultations among community-dwelling older people with dementia during the first two years of the COVID-19 pandemic. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38297202
• Machine learning for risk stratification in the emergency department (MARS-ED) study protocol for a randomized controlled pilot trial on the implementation of a prediction model based on machine learning technology predicting 31-day mortality in the emergency department. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38263188/
• Family Physician-to-Hospital Specialist Electronic Consultation and Access to Hospital Care: A Systematic Review. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38214930/
• Shared decision-making performance of general practice residents: an observational study combining observer, resident, and patient perspectives. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38206317/ 
• Process and effect evaluation of a referral aid for smoking cessation counselling in primary care: Findings of a randomized controlled trial. ttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38204986/
• Adjusting advance care planning to older people’s needs: results from focus groups and interviews. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38200528/

Door: Jochen Cals, huisarts in Sittard en hoogleraar effectieve diagnostiek in de huisartsgeneeskunde