Bruikbare wetenschap

Bruikbare wetenschap is een selectie van wetenschappelijke artikelen van Maastrichtse makelij. Hiervoor selecteren wij artikelen die direct bruikbaar kunnen zijn voor de dagelijkse praktijkvoering.

24 Apr 2024

Het loopt gesmeerd (toch?)

StopWijzerRoken, inclusief nicotineverslaving, blijft de smeulende vulkaan onder onze gezondheidzorg. De NHG-Behandelrichtlijn Stoppen met Roken adviseert ons om patiënten die overwegen te stoppen, een motivatieverhogende interventie aan te bieden. Verder dienen we patiënten die gemotiveerd zijn om te stoppen, afhankelijk van hun voorkeur, te begeleiden met een intensieve ondersteunende interventie dan wel eHealth-interventie, desgewenst gecombineerd met medicamenteuze ondersteuning (op maat). Dit vergroot de slaagkans op stoppen. Jean Muris was betrokken bij de evaluatie van de StopWijzer. Deze interventie werd ontwikkeld door de Stichting Stop Bewust,die ik nog niet kende. Het voornaamste doel van de Stichting is het informeren, motiveren en adviseren van stoppers. Dit wordt onder andere gedaan via kosteloze telefonische adviesgesprekken. De StopWijzer interventie leunt op drie componenten: Begrijpen van het type roker en de daarmee gepaard gaande triggermomenten.Beslissen welke overwegingen het belangrijkst zijn om te stoppen. Alleen maar weten, dat roken slecht is, is onvoldoende en dat herkennen we natuurlijk in de praktijk. De derde component is de voorbereiding en het overzicht krijgen van beschikbare hulpmiddelen.Het overzicht van evidence-based stopmethoden staat fraai beschreven in het artikel waarbij niet alleen de stopkansen worden genoemd, maar ook de bijwerkingen en mogelijke voor- en nadelen per interventie. Het bleek geen eenvoudige studie, want men benaderde 1600 praktijkondersteuners. Uiteindelijk deden 73 praktijkondersteuners mee. Zij werden gerandomiseerd naar gebruik van de StopWijzer. Zij includeerden uiteindelijk 285 patiënten waarbij de praktijkondersteuners die de StopWijzer konden aanbieden meer patiënten includeerden. In cluster gerandomiseerd onderzoek lukt het enthousiasmeren van patiënten vaak nét iets beter met een nieuwe interventie dan zonder. De rokers die de StopWijzer kregen aangeboden, herinnerden zich veel meer mogelijkheden om te stoppen, zo bleek uit de procesevaluatie. In dat opzicht slaagde de interventie dus wel. Het stoppercentage verschilde niet tussen de groepen. Ook bleek, dat de praktijkondersteuners de StopWijzer niet consistent gebruikten. Er bleken na 6 maanden weinig data beschikbaar om het stoppercentage te bepalen. Mogelijk is het gebruik van bruikbare interventies net zo moeilijk als stoppen met roken zelf. Voor degene die het zicht op de opties om te stoppen met roken kwijt is: de website van het NHG biedt uitkomst: www.nhg.org/praktijkvoering/leefstijl/stoppen-met-rokenDe digitale hulplijnIn de politiek en bij beleidsmakers wordt digitalisering vaak de media ingeschoven als de WD-40 voor de zorg. Digitalisering zou alle vuil in de zorg oplossen en zorgen dat het gesmeerd blijft lopen, zelfs zonder verzorgingshuizen en met de erkenning dat de huisarts een NUTS-functie in de wijk is. U voelt uw nekharen vast ook kriebelen bij de zoveelste oplossing uit die hoed. Veel van die genoemde oplossingen richten zich op het contact tussen patiënt en zorgverlener. Promovendus Ken Peeters, aangesteld door de samenwerking tussen MCC Omnes, Zuyderland en de vakgroep huisartsgeneeskunde, onderzoekt juist hoe dokters digitaal slim kunnen overleggen. In zijn meest recente studie doorzocht hij de wetenschappelijke literatuur op de effecten van digitaal interdisciplinair overleg tussen huisarts en medisch specialist. Hij keek vooral naar toegankelijkheid tot zorg en ziekenhuisverwijzingen die voorkomen werden. Hij vond 72 studies. Het merendeel was observationeel en het overgrote deel werd onderzocht in Amerika, waar de toegang tot zorg stukken meer knelt dan hier, zij het om andere redenen dan bij ons. Toch komt een eenduidig beeld naar voren; het gebruik van digitale – asynchroon – consultatie van medisch specialisten door huisartsen verbetert de toegankelijkheid, en voorkomt verwijzingen. Overigens werd dit laatste op verschillende manieren gemeten in de studies: soms werd de aanvrager (huisarts) of beantwoorder (specialist) simpelweg gevraagd of dit digitale consult een live consult zou besparen, maar er waren ook studies die de effecten op polibezoeken daadwerkelijk registreerden, en soms zelfs gerandomiseerd. Wellicht blijken teleconsultaties en meedenkconsulten dan toch de WD-40 tussen huisarts en medisch specialist. Met toenemende schaalvergroting in ziekenhuizen en meer parttime dokters kan deze asynchrone overlegvorm er in ieder geval voor zorgen dat je gerichte vragen kunt stellen en niet verstrikt raakt in overbelaste telefooncentrales van ziekenhuizen. Ondertussen doet Ken in een landelijke groep met Groningen en Nijmegen verder onderzoek naar goede randvoorwaarden om digitale interdisciplinaire consultatie gesmeerd te laten lopen, zonder de spreekwoordelijke olievlekken.Pandemische rust, reinheid?Weet u het nog? Covid-tijd: lange weekenden zonder afspraken, en een prikkelarme sociale agenda? Een prikkelarme omgeving is ook een van de mogelijke verklaringen die werd geopperd bij de bevinding, dat ouderen met dementie minder psychofarmaca kregen voorgeschreven tijdens de Covid-19 pandemie. Een consortium, waaraan ook de vakgroep data leverde via het Research Network Family Medicine (RNFM) Maastricht, keek naar huisartsbezoeken en medicatievoorschriften in het zuiden, noorden en oosten van Nederland. Men vond, dat huisartsen vaker contact hadden met ouderen met dementie, maar dat het aantal psychofarmacavoorschriften gelijk bleef en zelfs daalde in de eerste twee pandemiejaren. Voorzichtigheid is natuurlijk geboden, want minder medicatie zou ook kunnen komen door ander of later hulpzoekgedrag, maar dat wordt dan toch deels weersproken door het toegenomen contact vanuit de huisartsenpraktijk met deze groep. Proactieve zorg voor ouderenLandelijk, maar ook in veel regioplannen van zorggroepen, is er aandacht voor ACP-gesprekken bij ouderen. Een breed team van de vakgroep, waaronder Heike Gerger, Anneke van Dijk en Loes van Bokhoven, deed uitgebreid kwalitatief onderzoek naar de verschillende wensen van ouderen die nog thuis wonen voor wat betreft Advance Care Planning. Geen ‘one size fits all’ blijkt uit de studies. Het team identificeerde globaal drie types ouderen als het over ACP gaat. Allereerst is er een groep die het onderwerp (waaronder eindelevenswensen) vermijdt. Vervolgens is er een groep die open staat voor een gesprek hierover, maar dit zeker niet zelf initieert. Deels doet deze groep dit om dierbaren niet te belasten met het onderwerp. Er lijkt in deze groep wel een groot vertrouwen te bestaan, dat zorgverleners en naasten het goede zullen doen bij gepaste omstandigheden. Deze groep kan baat hebben bij informatie over ACP in het algemeen en dus ook van een actieve rol van hun huisarts om dit aan te kaarten. De derde groep initieert juist wel zelf, verzamelt ook zelf informatie. Juist die laatste groep zien we op het spreekuur. Toch blijft het bij deze groep ook zaak om – ondanks de eigen regie – met hen te checken of ze inderdaad de geschikte stappen hebben genomen en dit ook delen met de belangrijke mensen, waaronder hun naasten. Het artikel geeft boeiend inzicht, en beschrijft herkenbaar groepen zoals we die in de dagelijkse praktijk ook tegenkomen. Mij lijkt de belangrijke uitdaging om gepast te sonderen of een patiënt tot groep 1 of 2 behoort en hier dan gepast op te handelen. Proactief lijkt het te kunnen bij alle groepen, maar de benadering is toch wel anders.Machine learning en mortaliteit herkennen? Eind 2023 kopte Nature Medicine: ‘11 clinical trials that will shape medicine in 2024’. Het noemde daarbij de MARS-ED studie waarbij Jochen Cals betrokken is. Internist Acute Geneeskunde Paul van Dam heeft samen met zijn team de RISKINDEX ontwikkeld. Het is een algoritme dat op basis van algemene karakteristieken en de standaard laboratoriumtesten die elke patiënt bij binnenkomst op de SEH krijgt, kan bepalen wat de kans is op mortaliteit na 30 dagen. Dat algoritme is ontwikkeld met machine learning, het werd extern gevalideerd in verschillende ziekenhuizen, en lijkt met data iets te kunnen zien wat de dokter met zijn patroonherkenning minder goed ziet. Maar heeft het gebruik van het getal uit deze index dan ook echt impact op de zorg? Gaat de dokter die de patiënt opneemt er anders naar handelen, met mogelijk een betere uitkomst voor de patiënt? Die trial loopt momenteel en de uitkomst zal bepalen of de ronkende kop van Nature Medicine terecht was. Maar ook bij een negatieve trial is het van belang, want bij alle beloftes die AI in de zorg worden toegedicht, hoort ook klinische evaluatie. En wie weet, kan een soortgelijke index ons ooit helpen om matige of slechte prognose bij bepaalde patiëntengroepen vast te stellen, zoals de visites op de HAP. Samen beslissen door aios; beslist nog niet klaarAiotho Anouk Baghus is bezig met het completeren van haar proefschrift en haar laatste artikel zal opleiders en aios zeker interesseren. Want samen beslissen heeft ook in de huisartsopleiding aandacht. Baghus en haar team bestudeerden maar liefst 98 opnames (met name video opnames) van 20 aios. Zowel patiënt als aios werden na het consult geïnterviewd met gevalideerde vragenlijsten waarmee vastgelegd werd hoe de mate van ‘samen beslissen’ ervaren werd. Opvallende bevinding was, dat de patiënten de mate van samen beslissen hoger scoorden (73 op 100 schaal) dan de aios zelf (57 op 100 schaal); wel volgens hetzelfde patroon, dus op dezelfde punten. Toch bleken de geobserveerde componenten van shared-decision making (door de beoordelaars van de opnames, 19 op 0-100 schaal) een stuk lager dan de ervaren mate van samen beslissen door de aios. Wel bleek dat gat wat kleiner bij consulten waarbij de aios zelf aangaven, dat samen beslissen bij dat onderwerp meer belang had. Een langere consultduur werd sterk geassocieerd met meer geobserveerde componenten van samen beslissen. Het proefschrift van Anouk gaat beslist belangrijke bouwstenen leveren om dit onderwerp verder uit te bouwen.ReferentiesPatterns of psychotropic drug prescriptions and general practice consultations among community-dwelling older people with dementia during the first two years of the COVID-19 pandemic. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38297202Machine learning for risk stratification in the emergency department (MARS-ED) study protocol for a randomized controlled pilot trial on the implementation of a prediction model based on machine learning technology predicting 31-day mortality in the emergency department. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38263188/Family Physician-to-Hospital Specialist Electronic Consultation and Access to Hospital Care: A Systematic Review. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38214930/ Shared decision-making performance of general practice residents: an observational study combining observer, resident, and patient perspectives. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38206317/ Process and effect evaluation of a referral aid for smoking cessation counselling in primary care: Findings of a randomized controlled trial. ttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38204986/ Adjusting advance care planning to older people’s needs: results from focus groups and interviews. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38200528/Door: Jochen Cals, huisarts in Sittard en hoogleraar effectieve diagnostiek in de huisartsgeneeskunde

Lees meer

11 Dec 2023

Woordenvermicelli in de SOEP

Covid-19 voorspellen door de kracht van dataOngetwijfeld typt u er ook vrolijk op los in uw SOEP-regels en heeft u zo uw eigen afkortingen en vaste zinnetjes. Wie lang in een praktijk werkt, kan aan de SOEP zien wie hem gekookt heeft, of beter gezegd wie de patiënt gezien heeft. Waar voorheen registratiedatanetwerken vooral gebruik maakten van de gecodeerde variabelen, zoals ICPC-coderingen en ATC-codes voor medicatie, geven nieuwe technieken ons de kans om ook naar de zogenaamde vrije tekstregels te kijken, zoals al die woordenvermicelli die wij in de SOEP typen. Een pandemie heeft vooral nadelen, maar het gaf de afdelingen huisartsgeneeskunde ook voordelen, aangezien er financiering vrijkwam om corona-onderzoek te doen naar al die huisartsendata. De afdeling in Groningen nam daarbij de leiding, maar het Research Network Family Medicine (RNFM) Maastricht leverde ook data en Jean Muris schreef mee aan de publicatie. Zij trainden een bestaand taalmodel met de aardige naam BERT op maar liefst 300.000 huisartsenconsulten. Ze konden gebruik maken van het feit, dat er pas gaandeweg de pandemie een PCR-test breed beschikbaar kwam, waardoor je unieke datasets had om het model te laten oefenen. Zo ontdekten ze, dat BERT Covid-19 kon herkennen op basis van SOEP-regels, ruim voordat de PCR beschikbaar kwam. Nu mag dat dan mosterd na de maaltijd zijn, maar de methode kan zeer interessant zijn voor toekomstig onderzoek naar infectieziekten. Inmiddels mag het team, waarin alle afdelingen huisartsgeneeskunde van Nederland vertegenwoordigd zijn, dit model verder uitwerken. De naam van dit vervolgproject? Ernie! Nu kennen we Wim T. Schippers als taalpurist en als de stem van Ernie (van Bert en Ernie) maar bedenk dus goed dat toekomstig onderzoek écht profijt zal hebben van uw SOEP-aantekeningen dankzij (onderzoek naar) de taalmodellen die sterk in opkomst zijn.Online inzage volgens de patiëntDe E en de P-regel van onze SOEP kan de patiënt inmiddels online inzien. OPEN was een initiatief van InEen, NHG en LHV om huisartsen te helpen bij het veilig online inzichtelijk maken van het medische dossier voor patiënten. Tot maart 2023 heeft het programmateam de regionale coalities ondersteund en ongetwijfeld heeft uw praktijk er ook aan deelgenomen en meegewerkt om patiënten online inzage te bieden in hun dossier. Bij het starten van OPEN stond ook al vast, dat de organisatie zich zou opheffen nadat de programmadoelen waren gehaald. En daaraan heeft men zich gehouden. Wat mij betreft ongekend; dat zou vaker mogen gebeuren in de zorg. Op 5 december 2023 promoveerde Rosa Thielmann op haar onderzoek, waarin zij de (patiënt)ervaringen met online inzage beschrijft. In een van haar recente publicaties beschrijft ze de resultaten van twee rondes aan vragenlijsten onder meer dan 2000 Nederlanders die recent contact hadden met hun huisartsen(praktijk). Online inzage doet toch echt wel wat. Gebruikers van online inzage gaven sterker dan niet-gebruikers aan dat online toegang tot medische dossiers hun actieve deelname aan de hun verleende zorg doet toenemen, dat de relatie met hun (vaste!) huisarts verbetert en dat online inzage gezamenlijke besluitvorming kan ondersteunen. Ongetwijfeld klinkt u dat niet onbekend in de oren. Door OPEN, en wellicht een beetje door Covid, is het digitaal contact met patiënten sterk uitgebreid. Waar OPEN zich echt richtte op het (passief) kunnen inzien van je gegevens, heeft het natuurlijk ook een boost gegeven aan andere (actieve) digitale zorgtoepassingen zoals e-consulten en het bespreken van diagnostiek uitslagen. Recent is aan de vakgroep een nieuw project gestart waarbij aiotho Frederieke van der Mee samen met, onder andere, Thuisarts.nl een DiagnostiekBijsluiter gaat ontwikkelen, waarmee we hopelijk nog beter uitslagen met patiënten kunnen bespreken. In dat project komen drie wetenschappelijke speerpunten van de vakgroep mooi samen: diagnostiek, digitale zorg én samen beslissen.Samen beslissen bij beperkte gezondheidsvaardighedenIn deze kernwoorden komen de leerstoelen van Jany Rademakers en Trudy van der Weijden mooi samen. Romy Richter verrichtte onder hun supervisie een literatuuronderzoek naar dit thema. Met ‘gezondheidsvaardigheden’ (‘health literacy’) wordt de combinatie van cognitieve en sociale vaardigheden aangeduid die nodig is om adequaat met informatie over gezondheid, ziekte en zorg om te gaan. Mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden hebben vaak moeite met het begrijpen van informatie van hun zorgverlener en met het vinden van hun weg in de zorg, met als gevolg een hogere morbiditeit en sterfte. Zal samen beslissen ongetwijfeld een andere benadering vragen bij deze specifieke groep, of toch niet? Richter keek specifiek naar het bespreken van voor- en nadelen (‘risk and benefits’) en betrok dit dan op risicocommunicatie. Ze screende maar liefst 2700 studies, waarvan er 28 voldeden aan de criteria die ze opstelde. Communicatie over risico’s met enkel verbale uitleg lijkt een matig plan, in ieder geval bij (zowel) mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden, al geldt dit eigenlijk al voor alle patiënten. Numeriek zijn er fraaie voorbeelden te lezen in het artikel. Zo kun je beter zeggen, dat “20 van de 100 patiënten de bijwerking krijgen” dan dat “1 op de 5 patiënten de bijwerking krijgt”. Dat herkent u mogelijk uit de uitleg die ook wordt gegeven bij de informatie die patiënten krijgen bij de bevolkingsonderzoeken. Een duidelijke uitkomst is dat visuele hulpmiddelen enorm helpen bij communicatie over risico’s. Zogenaamde ‘icon arrays’ zijn veel onderzocht en werken goed; afbeeldingen met rijen poppetjes zoals u die ongetwijfeld vaker heeft zien langskomen.Patiënt niet pluisErik Stolper heeft het concept pluis/ niet pluis jaren geleden op de agenda gezet en zijn groep blijft belangrijke publicaties op dit gebied schrijven. In hun meest recent werk interviewden ze 47 patiënten die de Nederlandse of Vlaamse huisartsenpost bezochten. Ze keken daarbij naar hoe patiënten hun eigen niet pluis gevoel ervaren en uiten. Patiënten of hun familieleden uitten hun niet pluis gevoel door woorden te gebruiken die refereren aan het al dan niet ‘vertrouwen in de situatie’, of door te refereren aan veranderingen in normale patronen. Over het algemeen waren patiënten die een niet pluis gevoel ervoeren, vooral moeders van zieke kinderen, ervan overtuigd dat er iets mis was en hadden ze vaak geleerd op hun onderbuikgevoel te vertrouwen. Juist dat niet pluis gevoel bleek de belangrijkste reden om contact op te nemen met een huisarts. Het blijft dus een belangrijk aandachtspunt bij de triage van patiënten. En ook goed nieuws, want de geïnterviewde patiënten hadden over het algemeen het gevoel dat hun niet pluis gevoel serieus werd genomen op de HAP.Maastrichtse Bruikbare Wetenschapin het NTvG:Is multimorbiditeit meer dan het optellen van aandoeningen?www.ntvg.nl/artikelen/zorg-voor-multimorbiditeit-meer-dan-het-tellen-van-ziektesWelke digitale overlegplatformen zijn er tussen huisarts en specialist. En is er bewijs dat het werkt?www.ntvg.nl/artikelen/digitaal-overleg-tussen-huisarts-en-specialistReferentiesA Natural Language Processing Model for COVID-19 Detection Based on Dutch General Practice Electronic Health Records by Using Bidirectional Encoder Representations From Transformers: Development and Validation Studyhttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37792444/Communication of benefits and harms in shared decision making with patients with limited health literacy: A systematic review of risk communication strategieshttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37619376/How patients in general practice voice and value their gut feelings about health: a qualitative interview studyhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10471142/The Effects of Online Access to General Practice Medical Records Perceived by Patients: Longitudinal Survey Studyhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10276325/Door: Jochen Cals, huisarts in Sittard en hoogleraar effectieve diagnostiek in de huisartsgeneeskunde

Lees meer

28 Jul 2023

Chatten met je huisarts?

Chat to your GP?U zult het niet gemist hebben: de komst van ChatGPT. Ik vraag me net als u af, wat dit soort AI-toepassingen voor verschil gaan maken in de spreekkamer. Bij het tikken van dit stuk vroeg ik hem/haar/het eens het volgende: Bruikbare wetenschap voor de huisarts. Wat is dat? En welke introductie zou je schrijven voor een artikel hierover voor college huisartsen?Ik kreeg binnen 3 seconden het volgende terug: ‘Bruikbare wetenschap voor de huisarts is wetenschappelijk onderzoek dat direct relevant is voor de dagelijkse praktijk van een huisarts. Dit soort onderzoek geeft de huisarts praktische inzichten en informatie die kunnen worden toegepast bij het maken van diagnostische, therapeutische en preventieve beslissingen.Een introductie voor een artikel over bruikbare wetenschap voor collega huisartsen zou als volgt kunnen zijn: Als huisarts is het belangrijk om op de hoogte te blijven van wetenschappelijke ontwikkelingen die relevant zijn voor de dagelijkse praktijk. Deze ontwikkelingen kunnen helpen bij het maken van betere beslissingen voor patiënten en het verbeteren van de kwaliteit van zorg. In dit artikel bespreken we wat bruikbare wetenschap voor de huisarts inhoudt en waarom het belangrijk is. We laten zien hoe het toepassen van deze wetenschap kan bijdragen aan betere zorg voor patiënten en hoe huisartsen deze kennis kunnen integreren in hun dagelijkse praktijk.’U zult begrijpen dat ChatGPT ook uitdagingen gaat bieden voor tekstschrijvers en wetenschappers. Ik heb PubMed even voor u doorzocht op de toepassingen hiervan in de huisartsgeneeskunde en vond nog geen hits, maar ook de eerste wetenschappelijke studies zullen niet lang op zich laten wachten. Voordat u denkt dat u nu een artikel van een chatbot leest; het resterende stuk is gewoon met twee handen getypt. Wél stel ik de digitale coassistent Chat-GPT af en toe een vraag en geef ik het antwoord integraal aan u door.Hoger of lager?Bloeddrukmetingen doen we in alle soorten en maten tegenwoordig; van handmatig tot automatisch en van puntmetingen tot 30-minuten of 24-uurs opnames. Meet u beide armen? Een internationaal team van onderzoekers, waaronder collega Jelle Stoffers, keken naar de bewijskracht achter het oude adagium dat je altijd de hoogste waarde van beide armen moet nemen. Daartoe gooiden ze een grote reeks aan internationale studies op een hoop en ze keken hoe goed de betreffende waardes overeenkwamen met het uiteindelijke echte risico van de patiënt. De resultaten van ruim 53.000 patiënten waren duidelijk: de hogere bloeddrukwaarde voorspelt cardiovasculaire events en mortaliteit beter. Niet geheel verrassend, maar goed om te weten. Ik moet toegeven dat ik altijd de kant neem die ik zittend op mijn bureau het makkelijkst kan bereiken. Wellicht valt dat toch eens te herzien.Vraag aan Chat-GPT: Welke bloeddrukwaarde moet je aanhouden als je de bloeddruk aan beide armen meet?Antwoord: Over het algemeen wordt aanbevolen om de bloeddruk aan beide armen te meten en de arm te kiezen met de hoogste gemeten waarde voor verdere metingen. Er is geen specifieke bloeddrukwaarde die moet worden aangehouden bij het meten van de bloeddruk aan beide armen, maar het is belangrijk om consistent te zijn bij het kiezen van de arm voor verdere metingen. Het meten van de bloeddruk aan beide armen kan helpen bij het opsporen van unilaterale (eenzijdige) arteriële afwijkingen, die kunnen worden geassocieerd met bepaalde aandoeningen zoals atherosclerose, coarctatie van de aorta en perifere arteriële ziekte. Als er een groot verschil is tussen de bloeddrukmetingen in beide armen (meestal meer dan 20 mmHg verschil in systolische bloeddruk), kan het nodig zijn om verder onderzoek te doen om te bepalen of er een onderliggende medische aandoening aanwezig is.Impact van COVID-19 op chronisch ziekenPromovendus Jeroen Gruiskens interviewde patiënten met de chronische ziekten hartfalen en/of COPD om te zien welke psychosociale impact de COVID-19 pandemie inclusief alle maatregelen op deze groep had. Uit het onderzoek kwamen drie samenvattende dimensies naar boven waarin de COVID-19 pandemie een negatieve invloed had op de psychosociale gezondheid van patiënten met een chronische ziekte: (1) de mate waarin de patiënt zich kwetsbaar voelde voor COVID-19 en door de chronische ziekte, (2) de invloed van gezondheidsbeleid inclusief alle maatregelen en (3) een disbalans tussen vraag en aanbod van gezondheidszorg. In deze dimensies bleek de impact van de COVID-19-crisis een negatief effect te hebben op het psychosociaal welzijn, verergerd door nationale strategieën om de pandemie te beheersen en een verstoring van de chronische zorg voor patiënten. Let wel, dit waren dus patiënten die niet werden geïnterviewd omdat ze COVID-19 hadden gehad. Hetzelfde team leidt momenteel wel een project waarbij persoonsgerichte integrale nazorg voor patiënten met langdurige klachten na COVID-19 wordt geëvalueerd. In dit PINCOR-project wordt nauw samengewerkt met onder andere revalidatiegeneeskunde. Mocht u met uw praktijk interesse hebben om deel te nemen dan kan dat zeker nog: https://www.maastrichtuniversity.nl/nl/onderzoek/pincor-1.De terugkeer van (andere) infectiesNa een lange periode van coronadrukte en andere-infectie-luwte, werd afgelopen jaar ons geheugen weer opgefrist met een breed scala aan infecties in de spreekkamers. Hierbij moesten we telkens weer afgewogen beslissingen maken over het al dan niet behandelen met antibiotica. Manon Janssen bestudeerde onder begeleiding van huisartsonderzoeker Eefje de Bont de Research Network Family Medicine database. Zij bekeek de data van vijf jaar antibioticavoorschriften voordat de COVID-19 pandemie toesloeg. In de gegevens van maar liefst 800.000 patiëntjaren vond ze dat de antibioticavoorschriften in die periode voor de categorie patiënten boven de 65 jaar toenam, terwijl patiënten jonger dan 65 iets minder vaak antibiotica kregen. Ze keek ook naar de keuze voor welk antibioticum. Mannen, patiënten ouder dan 80 jaar, en met comedicatie kregen vaker middelen die niet eerste of tweede keuze zijn volgens de NHG Standaarden. Het gebruik van de zogeheten niet-aangewezen middelen nam wel af over de tijd overigens. Het is een fraaie studie met handvatten waar je in FTO-bijeenkomsten op praktijkniveau aardig naar zou kunnen kijken. Ondertussen keek promovendus Stefan Cox in een systematic review welke interventies het beste werken als je antibioticavoorschriften voor urineweginfecties wilt beïnvloeden. Hij bekeek daartoe alle internationale literatuur en daaruit bleek dat met name interventies met meerdere componenten het meest succesvol zijn. Die componenten zijn bijvoorbeeld spiegelcijfers met dan ook (FTO-)bijeenkomsten om de cijfers te duiden. Wellicht ben ik cynisch als ik stel dat het tegenwoordig vooral al fijn is als je eerste of tweede keuze antibioticum überhaupt leverbaar is. Ik leerde recent dat de KNMP er een heuse website voor heeft gemaakt: Farmanco; Dé website voor alle geneesmiddelentekorten. Van die slogan krijg je toch hoofdpijn. Is paracetamol wel leverbaar?Vaardig in communicatie(vaardigheden)Michelle Verheijden is een van onze aiotho’s. De groep aiotho’s, die naast de huisartsopleiding ook promotieonderzoek doet, groeit weer. Michelle publiceerde een van haar eerste projecten meteen in het prestigieuze tijdschrift Medical Education. Ze deed kwalitatief onderzoek naar de kenmerken van ‘skilled communication’; iets anders dan ‘communication skills’. Het artikel geeft dit verschil in de Engelse taal fraai aan, maar ik vond het best lastig om de goede Nederlandse termen voor jullie te vinden. Zou onze digitale coassistent kunnen helpen?Vraag aan Chat-GPT: leg in het Nederlands het verschil uit tussen ‘communication skills’ en ‘skilled communication’.Antwoord: ‘Communication skills’ en ‘skilled communication’ zijn twee termen die vaak worden gebruikt in de context van communicatie en interactie tussen mensen, maar er is wel een subtiel verschil tussen beide. ‘Communication skills’ (communicatieve vaardigheden) verwijst naar de verschillende vaardigheden die betrokken zijn bij het communiceren met anderen. Dit omvat het vermogen om effectief te luisteren, helder te spreken, non-verbale communicatie te begrijpen en gebruiken, feedback te geven en te ontvangen, empathie te tonen en conflicten op te lossen. ‘Skilled communication’ (vaardige communicatie) is daarentegen een bredere term die niet alleen de individuele communicatieve vaardigheden omvat, maar ook de manier waarop deze vaardigheden kunnen worden geïntegreerd en aangepast aan verschillende communicatiesituaties. Skilled communication gaat over het begrijpen van de context waarin communicatie plaatsvindt, het aanpassen van de communicatiestijl aan de persoon met wie je communiceert en het aanpakken van complexe communicatie-uitdagingen. Met andere woorden, ‘communication skills’ richt zich op individuele vaardigheden en ‘skilled communication’ op het toepassen van deze vaardigheden in verschillende situaties. Een persoon met uitstekende communicatieve vaardigheden kan bijvoorbeeld nog steeds moeite hebben om effectief te communiceren in een situatie die nieuw of complex is, terwijl iemand met vaardige communicatie deze uitdagingen beter zou kunnen aanpakken door de juiste vaardigheden in te zetten op het juiste moment.Het lukte Michelle en collegae om een mooi conceptueel model neer te zetten voor vaardige communicatie. In het model zijn twee parallelle processen essentieel voor het ontwikkelen van aanpasbare expertise in communicatie: (1) gevoelig zijn en communicatie aanpassen aan de patiënt en (2) communicatie monitoren in termen van zelfbewustzijn en reflectievermogen. De geïdentificeerde kenmerken en het conceptuele model bieden een basis om een op de aios gericht programma te ontwikkelen, dat herhaalde oefening en reflectie mogelijk maakt. Verder gaat zij ook kijken hoe aios optimaal ondersteund kunnen worden bij het worden van vaardige communicators tijdens het leren op de werkplek. Ongetwijfeld komt haar werk nog langs bij de lezende huisarts-opleiders onder ons. Dan zal meteen blijken of taalkundig model Chat-GPT wel vaardig bleek om het verschil goed uit te leggen tussen vaardige communicatie en communicatievaardigheden.Digitaal first?Tot zover deze Bruikbare Wetenschap, in dit geval een keer samen met digitale coassistent Chat-GPT. Net als dr. Google zal ook AI een plek krijgen in ons vak die we nu nog niet kunnen bevroeden. Wat betreft digitalisering wordt er al jaren een hoop geroepen en beloofd, maar ondertussen blijft ons vak gewoon mensenwerk. Onze vakgroep was betrokken bij de wetenschappelijke evaluatie van het programma ‘OPEN’. Online digitale inzage heeft de patiënt en ons best iets gebracht. Het verandert de relatie tussen huisarts en patiënt, maar heeft ook tijd nodig. Of het leidt tot meer vaardige communicatie durf ik nog niet te zeggen. Onderzoekster Rosa Thielmann zal komend jaar haar proefschrift afronden en de bevindingen van haar en de twee andere onderzoekers zijn hier te vinden: https://open-eerstelijn.nl/wp-content/uploads/2022/12/OPEN-Infographic-Wetenschap-eindresultaten-A4.pdf. Verder leverde de vakgroep huisartsgeneeskunde eind januari ook een rapport aan VWS waarin we de effecten van digitale zorgtoepassingen in de huisartsenzorg in kaart brachten. Postdoconderzoeker en huisarts Lennart van der Burg keek daarbij specifiek naar e-consulten, videobellen, digitale zelftriage en telemonitoring. Over de uitkomsten op met name werkdruk werd al her en der geschreven (en op de terugkomdagen in Urmond vertelden we erover).Het hele rapport en de infographics zijn hier te vinden.Werkt het dan allemaal niet? Jawel hoor, maar regelmatig worden er oplossingen geboden voor problemen die er niet zijn. Bij de discussies hierover (en dus ook de grote beloftes) dient goed te worden gekeken waar we exact over spreken; digitalisering, eHealth, digitale zorg, of digitale huisartsenzorg? Het NHG heeft daar op de website een helder overzicht over: https://www.nhg.org/thema/digitale-huisartsenzorg/visie-op-digitale-huisartsenzorg/digitalisering-e-health-digitale-huisartsenzorg-wat-is-het-verschil/ReferentiesHigher Arm Versus Lower Arm Systolic Blood Pressure and Cardiovascular Outcomes: a Meta-Analysis of Individual Participant Data From the INTERPRESS-IPD Collaboration. Clark CE, Warren FC, Boddy K, McDonagh STJ, Moore SF, Teresa Alzamora M, Ramos Blanes R, Chuang SY, Criqui MH, Dahl M, Engström G, Erbel R, Espeland M, Ferrucci L, Guerchet M, Hattersley A, Lahoz C, McClelland RL, McDermott MM, Price J, Stoffers HE, Wang JG, Westerink J, White J, Cloutier L, Taylor RS, Shore AC, McManus RJ, Aboyans V, Campbell JL.Hypertension. 2022 Oct;79(10):2328-2335. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.18921. Epub 2022 Aug 2.PMID: 35916147 Free PMC article.Trends in antibiotic prescribing in Dutch general practice and determinants of nonprudent antibiotic prescriptions. Janssen MWH, de Bont EGPM, Hoebe CJPA, Cals JWL, den Heijer CDJ.Fam Pract. 2023 Feb 9;40(1):61-67. doi: 10.1093/fampra/cmac063.PMID: 35723245Physician-Targeted Interventions in Antibiotic Prescribing for Urinary Tract Infections in General Practice: A Systematic Review. Cox S, Lo-A-Foe K, van Hoof M, Dinant GJ, Oudhuis G, Savelkoul P, Cals J, de Bont E.Antibiotics (Basel). 2022 Nov 5;11(11):1560. doi: 10.3390/antibiotics11111560. PMID: 36358215 Free PMC article.Identifying characteristics of a skilled communicator in the clinical encounter. Verheijden M, Giroldi E, van den Eertwegh V, Luijkx M, van der Weijden T, de Bruin A, Timmerman A.Med Educ. 2022 Oct 12. doi: 10.1111/medu.14953. Online ahead of print.PMID: 36223270The Psychosocial Impact of the COVID-19 Pandemic on Chronic Care Patients. Gruiskens JRJH, van Hoef L, Theunissen M, Courtens AM, van den Beuken-van Everdingen MHJ, Gidding- Slok AHM, van Schayck OCP.J Am Med Dir Assoc. 2023 Apr;24(4):426-433.e2. doi: 10.1016/j.jamda.2023.01.003. Epub 2023 Jan 16.PMID: 36781063 Free PMC article.Door: Jochen Cals, huisarts in Sittard en hoogleraar effectieve diagnostiek in de huisartsgeneeskunde

Lees meer

05 Jul 2022

Over spoed, UWI’s, vroege dementie, werkplekleren en kalkscore

Zere plek op de juiste spoedplekDe meeste huisartsenposten in het zuiden huizen inmiddels onder 1 dak met een spoedeisende hulp. Met de opkomst van de brede spoedposten was ook de hoop en verwachting dat patiënten op de meest geschikte plek behandeld konden worden. De SEH van het VieCuri in Venlo is een groep waar veel wetenschappelijk onderzoek plaatsvindt. Student Rens van der Baaren keek onder begeleiding van SEH-arts Dennis Barten en ondergetekende naar de invloed van de spoedpost op de mate waarin snijwonden en traumata aan de extremiteiten meer in de eerstelijn (huisartsenpost) behandeld konden worden door 1 spoedloket. Ze vergeleken daartoe de aantallen in het jaar voor de implementatie van de spoedpost met het jaar daarna. Het volume aan zorg voor geïsoleerde kleine wonden ging met 12,4% omlaag na de opening van de brede spoedpost en de zorg voor extremiteitsletsels maar liefst met 74,6%. Ondertussen nam het aantal complexe trauma’s toe op de SEH en hadden meer patiënten poliklinische nazorg nodig. Het laatste kun je – mits op goede gronden gesteld – ook als proxy zien voor de ernst van de letsels waarmee patiënten uiteindelijk op de SEH belanden. De gegevens stammen uit 2015, dus het zou aardig zijn om te weten of dit effect heeft doorgezet of op zijn minst kon worden behouden in de loop van de tijd. Uit voorgaande studies weten we dat juist mannen met kleine letsels vaker aanloper zijn naar de spoed, en met 1 loket worden deze ongetwijfeld overal eerst naar de HAP getrieerd.Zere plasPromovendus Stefan Cox onderzocht met hulp van WESP-en Minke van Hoof en Kelly Lo-A-Foe hoe vrouwen aankijken tegen de zorg bij urineweginfecties. Ze ondervroegen daarbij een kleine 1000 vrouwen die eerder een of meerdere urineweginfecties hadden en publiceerden hun bevindingen in BMJ Open. Als hen werd gevraagd om te prioriteren, dan geven vrouwen aan de praktijk vooral te bezoeken om bevestiging te krijgen van de diagnose (48%), voor pijnstilling (32%), en een kuur volgde pas met 14%. Slechts 3% kreeg ooit een uitgesteld recept van hun huisarts of de huisartsenpost. Maar liefst 70% gaf aan best af te willen wachten zonder antibiotica, zelfs bij een bevestigde diagnose. Toch lag dit percentage het hoogst bij de vrouwen die minder frequent een urineweginfectie hadden. Hoe dan ook goed om te beseffen als we de imperfecte urinestick weer eens gebruiken dat veel vrouwen niet per se antibiotica willen, maar ook met andere vorm van klachtenverlichting geholpen zijn, zoals een NSAID. Een uitgesteld recept kan daar mogelijk ook nog bij helpen.Vroege dementie vroeg herkennenElke huisarts herinnert zich wel die patiënt met een vroege dementie in de praktijk. Dementie op zo’n jonge leeftijd (dit is voor het 65ste levensjaar) maakt indruk bij de hele omgeving, inclusief de huisarts. Want niet zelden ging er wel spreekuurbezoek aan vooraf, of niet? Onderzoeksters Stevie Hendriks en Kirsten Peetoom koppelden met Huibert Tange en Loes van Bokhoven 89 patiënten met vroege dementie aan 162 zogenaamde gematchte cases in het Research Network Family Medicine (RNFM). We wilden toetsen of de klachtenpresentatie van de patiënten in de 5 jaar voorafgaand aan de diagnose al afwijkend was. Cognitieve symptomen kwamen bij de patiënten met vroege dementie al 5 jaar voor de diagnose vaker voor, affectieve symptomen 4 jaar, sociale symptomen 3 jaar, en gedragsymptomen 2 jaar voordien. Juist bij deze jongere ouderen vallen ook problemen op het werk onder de sociale symptomen. Functionele beperkingen traden het jaar voordien frequenter op. De patiënten die uiteindelijk de diagnose krijgen presenteren zich inderdaad dus anders. Maakt het onze klus makkelijker in de spreekkamer? Ik vrees van niet. Het RNFM bevat gegevens van 150.000 patiënten en de onderzoekers zochten vanaf 2014 en konden uiteindelijk ‘slechts’ 89 patiënten detecteren die voor het 70ste levensjaar de diagnose kregen. Het oppikken zal lastig blijven, zo betogen de onderzoekers, ook omdat de symptomen in het algemeen vaak voorkomen. Het presenteren met tenminste symptomen uit 2 groepen maakt de kans op herkenning wel groter. Bij stapelen van cognitieve, affectieve, sociale en gedragsymptomen en/of functionele beperkingen op jongere leeftijd mag de diagnose dus steeds hoger in de DD.De meester-gezel observatieLaury de Jonge is al jaren sectorhoofd onderwijs en de drijvende kracht achter huisartsgeneeskunde in het basiscurriculum in de geneeskunde opleiding. Hij promoveerde 28 maart op zijn proefschrift naar werkplekbeoordelingen. In een artikel in BMC Medical Education neemt hij de praktijkobservaties onder de loep. Die loep is een kwalitatieve studie waaruit blijkt dat praktijkobservaties van artsen-in-opleiding vooral worden verricht omdat opleiders denken dat dit van hen verwacht wordt, bijvoorbeeld door het opleidingsinstituut of door de aios. Het gebruik van de observatie zelf en goede doel daarvan wordt zelden besproken behalve wellicht aan het begin van het traject. Het is een lezenswaardig artikel voor de lezende opleider en kan meteen voeding geven aan het leergesprek en het in praktijk brengen van de observatie. Observeren we omdat we denken dat het moet, of om te weten of de gegeven zorg veilig is? Of kan het toch nog andere doelen dienen? U kunt het antwoord waarschijnlijk wel raden.Kalk in het systeemOngetwijfeld bent u de coronaire kalkscore al tegengekomen in brieven van de cardioloog. Ook de synoniemen kalkscore, calcium CT, CT coronairen komen regelmatig langs. Robert Willemsen, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, huisarts in Maastricht en staflid bij de vakgroep huisartsgeneeskunde is betrokken bij enkele onderzoeksprojecten die de rol van de calcium-CT onderzoeken bij patiënten met stabiele angina pectoris. Samen met het team in Groningen schreef hij een review over de diagnostische en prognostische waarde van deze test. Ze includeerden daarbij 42 artikelen en definieerden obstructief coronairlijden als een stenose van meer dan 50% in 1 van de coronairen. Ofschoon natuurlijk veel data uit de tweedelijn komt – want daar wordt de kalkscore veelal gebruikt – komt zeker duidelijk naar voren dat een kalkscore van 0 bij patiënten met pijn op de borst klachten en een laag-tot-gemiddelde-kans op obstructief coronairlijden, de uiteindelijke kans op dat coronairlijden, of een myocardinfarct, zeer klein maakt. Een uitstekend diagnosticum en prognosticum dus bij patiënten met thoracale klachten, met name om af te zien van verdere diagnostiek? Het zal nog moeten blijken uit de lopende studies in de eerstelijn, maar het ziet er veelbelovend uit. Met de CONCRETE studie wordt onderzocht of een meer betrouwbare en vroegtijdige diagnostiek en behandeling van coronairlijden in de huisartsenpraktijk mogelijk is door de huisarts toegang te geven tot de CT-kalkscore test. Mogelijk doet u al mee. Voor meer informatie zie www.concrete-project.nlReferentiesSupervisory dyads’ communication and alignment regarding the use of workplace-based observations: a qualitative study in general practice residency.de Jonge LPJWM, Minkels FNE, Govaerts MJB, Muris JWM, Kramer AWM, van der Vleuten CPM, Timmerman AA.BMC Med Educ. 2022 Apr 28;22(1):330. doi: 10.1186/s12909-022-03395-7Minor traumatic injuries in the emergency department pre- and post-implementation of an emergency care access point.van der Baaren R, Barten DG, van Osch F, van Barneveld KWY, Janzing HMJ, Cals JWL.J Eval Clin Pract. 2022 May 22. doi: 10.1111/jep.13705. Online ahead of print.PMID: 35599366Cross-sectional internet survey exploring women’s knowledge, attitudes and practice regarding urinary tract infection-related symptoms in the Netherlands.Cox SML, van Hoof MWEM, Lo-A-Foe K, Dinant GJ, Oudhuis GJ, Savelkoul P, Cals JWL, de Bont EGPM.BMJ Open. 2022 May 18;12(5):e059978. doi: 10.1136/bmjopen-2021-059978.PMID: 35584871 Pre-Diagnostic Symptoms of Young-Onset Dementia in the General Practice up to Five Years Before Diagnosis.Hendriks S, Peetoom K, Tange H, van Bokhoven MA, van der Flier WM, Bakker C, Papma JM, Koopmans R, Verhey F, Köhler S, de Vugt M.J Alzheimers Dis. 2022 May 13. doi: 10.3233/JAD-220215. Online ahead of print.PMID: 35570494The Diagnostic and Prognostic Value of Coronary Calcium Scoring in Stable Chest Pain Patients: A Narrative Review.Koopman MY, Willemsen RTA, van der Harst P, van Bruggen R, Gratama JWC, Braam R, van Ooijen PMA, Doggen CJM, Dinant GJ, Kietselaer B, Vliegenthart R.Rofo. 2022 Mar;194(3):257-265. doi: 10.1055/a-1662-5711. Epub 2022 Jan 26.PMID: 35081649Door: Jochen Cals, huisarts in Sittard en hoogleraar effectieve diagnostiek in de huisartsgeneeskunde

Lees meer

22 Dec 2021

Diagnostiek & COVID-19

De speerpunten van de vakgroep huisartsgeneeskunde zijn Huisarts & Diagnostiek, Huisarts & Digitale Zorg, Samen Beslissen & Interprofessioneel Samenwerken.Onregelmatig ritmeNicole Verbiest-van Gurp en Jelle Stoffers leiden de Maastrichtse tak van de D2AF studie. Een prachtige klinische studie naar vroegopsporing van atriumfibrilleren in de huisartsenpraktijk. Ongetwijfeld zult u met de naderende promotie van Nicole komend jaar nog meer over haar werk lezen. Voor deze editie van Bruikbare Wetenschap kwam ik een artikel tegen over het effect van de inzet van een holter op het vinden van paroxismaal atriumfibrilleren. Daartoe includeerden ze patiënten die een 12-kanaals ecg hadden zonder atriumfibrilleren. Ze vroegen deze patiënten om gedurende twee weken een holter te dragen en driemaal daags in die periode de MyDiagnostick – een 1-kanaals ecg – vast te houden voor een meting. Niet iedereen hield het vol om de holter zo lang te dragen, de mediane draagtijd was 8 dagen. Voor het 1-kanaals ecg-staafje waren er 22 mediane metingen per patiënt. De holter metingen registreerden bij slechts 4 patiënten atriumfibrilleren. Het staafje gaf bij 65 van de analyseerbare 205 patiënten minimaal bij 1 meting een signaal af, als teken van mogelijk AF op basis van het ingebouwde algoritme. Daarmee zult u meteen begrijpen dat de positief voorspellende waarde van zo’n signaal erg laag was.Ook als men cardiologen die 1-kanaals ritmestroken liet beoordelen, nam de positief voorspellende waarde niet veel toe. Bij een derde van de stroken gaven ze aan dat de strook onvoldoende goed te interpreteren was. De diagnostische opbrengst van de holter om paroxismaal atriumfibrilleren te vinden was in deze populatie dus gering. De diagnostische accuratesse van het 1-kanaals ecg-staafje om paroxismaal AF te detecteren is nog geringer. Het is wel belangrijk om te vermelden dat de geïncludeerde patiënten geen specifieke anamnese hadden waarin ze zelf een ander ritme voelden of waarin de huisarts daar specifiek aan dacht. De voorafkans bij patiënten die met deze klachten aan uw bureau zitten is zeker hoger. De holter, indien u die zelf tot uw beschikking heeft, hoeft dus zeker niet te verstoffen in de kast.Diagnostiek in richtlijnenDoor de snelle technische ontwikkeling en toenemende beschikbaarheid van diagnostische onderzoeken neemt het gebruik van diagnostiek door huisartsen en specialisten toe. Het overmatig gebruik van diagnostische tests wordt verklaard door het gedrag van de arts en de patiënt. Jesse Jansen en ikzelf schreven voor het NTvG het artikel ‘Overdiagnostiek: onderbelicht?’. Hierin richten we ons op de sterke stijging in het gebruik van diagnostiek in de eerstelijn en de drijvende factoren daarachter. We kunnen de technologie de schuld geven, maar overmatig gebruik komt vooral door gedrag en verwachtingen, van dokter en patiënt. Promovendus Mariska Tuut schreef samen met Jako Burgers en Trudy van der Weijden een fraai artikel over hoe de aanbevelingen tot gebruik van diagnostiek in richtlijnen tot stand komen, en of daarbij aandacht is voor de consequenties van het doen van diagnostiek op patiëntrelevante uitkomsten.Zoals we allemaal weten, hoeven die effecten niet altijd positief te zijn. Niet geheel verrassend vonden ze bij hun selectie van richtlijnen dat de aanbevelingen op het gebied van diagnostiek hoofdzakelijk werden gebaseerd op de diagnostische accuratesse (vind de test de ziekte die je zoekt?). Er was echter zelden aandacht voor de effecten van het inzetten van die diagnostiek op de behandeling (maakt de diagnose wat uit voor de behandeling?) of de belasting van het ondergaan van de test voor de patiënt.COVID-19 en de vakgroep huisartsgeneeskundeDe oogst van artikelen voor deze Bruikbare Wetenschap voor de spreekkamer van de huisarts was kwantitatief beperkt. Ook in de wetenschap laat COVID-19 sporen na. Zo lijken processen bij wetenschappelijke tijdschriften langer te duren (iedereen is druk, drukker, drukst) en ook stonden enkele onderzoeksprojecten noodgedwongen in de wacht. COVID-19 heeft ook een aantal kansen gegeven voor nieuwe wetenschappelijke studies. De bevindingen zullen hopelijk van meerwaarde zijn voor onze diagnostiek en behandeling van acute COVID-19, maar ook voor patiënten met long COVID klachten. Onderstaand beschrijf ik enkele door ZonMW gefinancierde projecten, waar de vakgroep bij betrokken is.Golven 1 tot en met 3Eefje de Bont, Natascha Broers en Laure Wynants werken als post-doc team aan het analyseren van alle patiëntengegevens van de eerste golf COVID-19 patiënten op de toenmalige coronahuisartsenposten die we destijds in Limburg en veelal in Brabant hadden. Weet u het nog? Dat was toen we niet of nauwelijks konden testen op COVID-19. Ze kijken daarbij naar klinische parameters die voorspellend waren voor een slechte uitkomst, zoals ziekenhuisopname. De pandemie gaat daarbij sneller dan wetenschappelijk onderzoek, zoveel is duidelijk. De regio Noord-Limburg, zorggroep Cohesie en het Viecuri Ziekenhuis in Venlo is binnen dit project van onschatbare waarde aangezien zij ook fraaie (huisartsen)gegevens van golf 2 en 3 aanleveren voor dit project.Ook voor long COVID is Maastrichtse aandacht. Revalidatiearts Jeanine Verbunt ontwikkelde onder andere met Jean Muris een nascholing, gebaseerd op de ‘Gesprekslijst voor patiënten na corona’ en op de ‘Verwijshulp’. Benieuwd? Google eens op deze termen en het kenniscentrum van Adelante.RNFMHet Research Network Family Medicine (met daarin gegevens van 150.000 patiënten van 29 praktijken in het zuiden) levert data aan drie landelijke studies naar zorgmijding tijdens de COVID-19 pandemie. Huibert Tange en zijn team zijn bij deze projecten betrokken. Naast algemene cijfers over huisartsenbezoek tijdens de Covid-19 golven zal men ook, soms met nieuwe big datatechnieken, kijken naar de effecten van COVID-19 pandemie en de maatregelen op oncologische zorg, hart- en vaatziekten in de huisartsenpraktijk en zo meer. Deze datakoppelingen en -analyses moeten ook voor de toekomst de samenwerking tussen al deze netwerken vergroten.GRIP3 project Consortium Onderzoek HuisartsgeneeskundeZonMw kende recent 3 miljoen euro subsidie toe aan het Consortium Onderzoek Huisartsgeneeskunde. Samen met Marco Blanker (UMC Groningen) is Jochen Cals kwartiermaker van het Consortium. Momenteel is het onduidelijk welke vroegtijdige behandelingen met geneesmiddelen een gecompliceerd ziektebeloop voorkómen. In dit voorstel bundelen de 7 Nederlandse vakgroepen huisartsgeneeskunde en het Nivel hun krachten als Consortium Onderzoek Huisartsgeneeskunde. In nauw overleg met patiëntvertegenwoordigers en andere stakeholders werken we 3 werkpakketten uit met betrekking tot COVID-19 zorg in de huisartsenpraktijk.In het eerste werkpakket kijken we op basis van de 9 grote registratiedatabases van routinezorgdata van huisartsenpraktijken samen naar:de gebruikte behandelingen met geneesmiddelen door huisartsen tijdens de eerste COVID-19 golven in Nederland enhoe vaak long COVID (langdurige klachten na een COVID-19 infectie) voorkomt en welke trajecten deze patiënten doorlopen. De projectleiding ligt in handen van UMC Groningen en Erasmus MC Rotterdam. Het RNFM levert data voor dit werkpakket.In een landelijke gerandomiseerde interventiestudie sluit de PRINCIPLE-NL trial aan bij een Britse studie naar het effect van veelbelovende geneesmiddelen op het beloop van een COVID-19 infectie bij risicogroepen. Mark Spigt en de vakgroep huisartsgeneeskunde leidt dit werkpakket. Het is de bedoeling dat vanaf begin 2022 huisartsen in heel Nederland patiënten kunnen aanmelden voor deelname aan deze studie, waarbij we veelbelovende reeds bestaande geneesmiddelen zullen evalueren op duur van COVID-19 klachten. In de recent gepubliceerde NHG Standaard Acute COVID-19 wordt budesonide als inhalatiemedicatie ter overweging gegeven bij bepaalde risicogroepen. De aanbeveling voor dit middel is gebaseerd op de bewijslast die in de PRINCIPLE-UK trial in Engeland vorig jaar is verzameld.In De Covidtherapy@home studie onderzoekt het Consortium of thuisbehandeling op maat met zuurstofondersteuning, ontstekingsremmer dexamethason en bloedverdunners gelijkwaardig en veilig is voor ernstig ziekere COVID-19 patiënten ten opzichte van ziekenhuisopname. Dit werkpakket wordt geleid door het UMC Utrecht en de werving van patiënten zal vooralsnog niet in het zuiden plaatsvinden. Mogelijk kent u wel de regionale protocollen omtrent vervroegd ontslag met O2 therapie; deze staan los van de boven beschreven studie.In aanvulling op deze COVID-19 werkpakketten zal het Consortium Onderzoek Huisartsgeneeskunde een groot aantal trajecten opzetten om de infrastructuur voor huisartsengeneeskundig onderzoek in Nederland sterk te verbeteren. Het doel is om het voor huisartsen en patiënten eenvoudiger te maken om mee te doen aan wetenschappelijk onderzoek en bij toekomstige pandemieën sneller betrouwbare onderzoeksgegevens te kunnen leveren. We werken bijvoorbeeld aan een module in ZorgDomein om met twee muisklikken een patiënt aan te melden voor een klinische studie. Want wetenschappelijke studies en Bruikbare Wetenschap, zijn enorm afhankelijk van goede en grote studies in de huisartsenpraktijk. In drukke tijden dienen huisartsen optimaal ontzorgd te worden, zodat bijdragen aan die Bruikbare Wetenschap vrijwel drempelloos wordt.ReferentiesScreening for paroxysmal atrial fibrillation in primary care using Holter monitoring and intermittent, ambulatory single-lead electrocardiography.Karregat EPM, Gurp NV, Bouwman AC, Uittenbogaart SB, Himmelreich JCL, Lucassen WAM, Krul SPJ, van Kesteren HAM, Luermans JGLM, van Weert HCPM, Stoffers HEJH.Int J Cardiol. 2021 Oct 21:S0167-5273(21)01575-8. doi: 10.1016/j.ijcard.2021.10.021. Online ahead of print.PMID: 34687805 Do clinical practice guidelines consider evidence about diagnostic test consequences on patient-relevant outcomes? A critical document analysis.Tuut MK, Burgers JS, van der Weijden T, Langendam MW.J Eval Clin Pract. 2021 Sep 23. doi: 10.1111/jep.13619. Online ahead of print.PMID: 34553815Door: Jochen Cals, huisarts in Sittard en hoogleraar effectieve diagnostiek in de huisartsgeneeskunde

Lees meer

21 Apr 2021

Relax, het is gecompliceerd, en complex

In deze bijdrage vindt u een selectie wetenschappelijke artikelen van Maastrichtse makelij. Hiervoor selecteren wij artikelen die bruikbaar kunnen zijn voor de dagelijkse praktijkvoering.In bruikbare wetenschap tracht ik vooral de pareltjes van onderzoekers van onze vakgroep samen te vatten. Soms geef ik alle belangrijke resultaten, met percentages en al, en soms ook nog de conclusie. Mogelijk bespaart het u zoek- en leestijd. Soms schrijf ik wat over de inhoud, maar dan moet je voor het volledige verhaal toch echt naar het hele artikel. Dan is mijn bijdrage vooral als appetizer bedoeld. Er zijn ook artikelen die ik tekortdoe als ik ze ga samenvatten. Erik Stolper schreef in het Journal of Evaluation of Clinical Practice een prachtige bijdrage over hoe het klinisch redeneren – en de onzekerheid daarin – baat kan hebben bij complexiteitsdenken. En daarbij betekent complex iets anders dan gecompliceerd. Systeemmodellen helpen daarbij. ‘Die modellen kenmerken zich door netwerkvorming, waarbij de relaties, de interacties tussen de knooppunten in het netwerk, nog belangrijker zijn dan de knooppunten zelf. Omdat veel knooppunten direct of indirect met elkaar zijn verbonden, kan een kleine verandering in een knooppunt effect hebben op vele andere knooppunten. Soms is dat effect groot: het systeem raakt – meestal tijdelijk – uit evenwicht. De context kan ook een grote verandering in een knooppunt veroorzaken zonder dat dit een groot effect heeft voor het systeem: het systeem past zich aan, het evenwicht blijft bestaan.’ Bent u geprikkeld? Bovenstaande quote komt niet uit het Engelstalig artikel van Stolper, maar uit een recente bijdrage in H&W getiteld ‘Complexer dan huisartsgeneeskunde kun je het niet krijgen’. Dus als het internationale artikel te fors is, neem dan het H&W-artikel erbij. Samen met de aios, of opleidersgroep bijvoorbeeld. Ongetwijfeld voer voor discussie en reflectie.Vele pillen doorgelichtDe collegae uit de Oostelijke Mijnstreek kennen huisarts en onderzoeker Donna Lenders als de bevlogen kartrekker van Medisch Centrum Kerkrade West. Nu kleuren de mijnstreken in Limburg op elk polyfarmacie en multimorbiditeitkaartje van Nederland dieprood. Veel stapeling van ziektes en veel pillen als gevolg. Donna en haar team ontwierpen een ambitieus project: de PIL-studie. PIL staat voor Polyfarmacie Interventie Limburg. Het doel was om te kijken of een evidence-based medicatiereview effect heeft op polyfarmacie en kwaliteit van leven van patiënten met multimorbiditeit. In een stepped-wedge studie randomiseerden zij huisartsenpraktijken in de tijd van normale zorg naar de interventie. Deze bestond uit training en het uitvoeren van een medicatiereview-in-6-stappen voor oudere patiënten met vijf chronische geneesmiddelen of meer. De interventie leidde tot minder geneesmiddelengebruik aan het einde van de 6-maanden follow-up (van gemiddeld 7,6 pillen per dan naar 7,2) en een opvallende bevinding op geestelijke gezondheid (gemeten binnen de SF-36 schaal). Dit bleef gedurende de interventie bij follow-up patiënten stabiel, terwijl dit bij controlepatiënten juist daalde over de tijd. De therapietrouw over de hele linie was erg hoog. Daarbij mag aangemerkt worden dat dit werd berekend via de uitgifte van medicatie aan de patiënt en niet of hij/zij deze ook daadwerkelijk nam. Nu hoor ik u denken: we doen tegenwoordig toch allemaal medicatiereviews, al dan niet opgejaagd door onze lokale apotheker, die op zijn/haar beurt weer door verzekeraars en inspectie wordt opgejaagd? Bedenk daarbij dan dat deze PIL-studie al begon in 2010. Stiekem waren Lenders en team hun tijd vooruit.Suikers en schoudersPromovendus Login Alabdali voerde samen met kaderhuisarts bewegingsapparaat Ramon Ottenheijm een combinatie van twee studies uit. Zij zochten in registratiedatabase Research Network Family Medicine (RNFM) naar het voorkomen van musculoskeletale klachten bij 2669 patiënten met type-2 diabetes (en evenveel controlepatiënten). Ze ondervroegen 200 patiënten via een enquête over dit soort klachten. In de huisartsendossiers bleek 16,3% van de diabetespatiënten musculoskeletale episodes van de bovenste extremiteiten te hebben staan, in vergelijking met 11,2% van de gematchte niet-diabeten. Bij de zelfrapportage kwamen de cijfers nog hoger uit, ofschoon natuurlijk anders bevraagd. Toch bleek maar liefst 50% van de deelnemers aan het onderzoek ten tijde van het invullen van de lijst pijn in bovenste extremiteiten te hebben en 67% had ooit langer dan 4 weken last van pijn of beperking van bovenste ledematen gehad, waarbij met name schouderklachten duidelijk naar voren kwamen. Voor alle praktijkondersteuners en huisartsen die de vaste vinkjes van de diabetes jaarcontroles zat zijn: denk er eens aan om te vragen naar pijnlijke en stijve gewrichten. Met de groeiende kennis op dit gebied van de kaderhuisartsen bewegingsapparaat kunnen we onze schouders er niet over ophalen.De schouder en zijn fenotypeVan de diabeten even terug naar alle pijnlijke schouders in onze spreekkamers. Zelden is de aanvullende beeldvormende diagnostiek zo snel gegroeid als bij het bewegingsapparaat. Niet alleen fysiotherapeuten gebruiken de echo geregeld als rechterhand, ook huisartsen vragen heel veel echografie-onderzoeken van, met name de schouder, aan. Wellicht niet vreemd als we weten dat het natuurlijk beloop van schouderpijn zeer langdurig kan zijn; zo’n 40% heeft na 1 jaar nog altijd klachten. Debra Verdonk en, wederom, Ramon Ottenheijm analyseerden de echografie-uitslagen van maar liefst 803 schouder(s) van patiënten die door de huisarts naar een diagnostisch centrum worden verwezen, waar een gespecialiseerde fysiotherapeut, een kaderhuisarts bewegingsapparaat en een orthopeed samen de patiënten zien. De echo’s werden gestandaardiseerd uitgevoerd en ingevoerd. Met fraaie analyses probeerden ze gevonden radiologische afwijkingen te groeperen op de waarschijnlijkheid van het voorkomen van afwijkingen. Uiteindelijk leidde dat tot 4 groepen: frozen shoulder (10,5%), beperkte pathologie groep (43,6%), degeneratieve pathologie groep (31,0%), calcificerende tendinitis groep (14,9%). In de degeneratieve pathologie groep bijvoorbeeld, werden op de echografie vaker rotator cuff scheuren en aandoeningen van de bicepspees gezien. Deze specifieke groepen lieten ook onderscheidende klinische karakteristieken zien. Al met al kan dit in de toekomst een kans betekenen om gerichter de behandelmodaliteiten in te zetten bij specifieke schouderaandoeningen. Om te beginnen: de juiste prik in de juiste schouder.ReferentiesEmbracing complexity with systems thinking in general practitioners’ clinical reasoning helps handling uncertainty. Stolper E, Van Royen P, Jack E, Uleman J, Olde Rikkert M.J Eval Clin Pract. 2021 Feb 16. doi: 10.1111/jep.13549. Online ahead of print.PMID: 33592677The Effect of a Comprehensive, Interdisciplinary Medication Review on Quality of Life and Medication Use in Community Dwelling Older People with Polypharmacy. Bosch-Lenders D, Jansen J, Stoffers HEJHJ, Winkens B, Aretz K, Twellaar M, Schols JMGA, van der Kuy PM, Knottnerus JA, van den Akker M.J Clin Med. 2021 Feb 5;10(4):600. doi: 10.3390/jcm10040600.Prevalence of Upper Extremity Musculoskeletal Disorders in Patients with Type 2 Diabetes in General Practice. Alabdali LAS, Jaeken J, Dinant GJ, van den Akker M, Winkens B, Ottenheijm RPG.Medicines (Basel). 2021 Feb 1;8(2):8. doi: 10.3390/medicines8020008.PMID: 33535409 Free PMC article.Phenotyping the shoulder patient based on ultrasound-detected pathologies: a cross-sectional study in general practice. Verdonk DL, Spigt M, Lima Passos V, Klemann-Harings SEJM, Ottenheijm RPG.Fam Pract. 2020 Dec 12:cmaa129. doi: 10.1093/fampra/cmaa129. Online ahead of print.PMID: 33313809Door: Jochen Cals, huisarts in Sittard en hoogleraar effectieve diagnostiek in de huisartsgeneeskunde

Lees meer

04 Dec 2020

Onderzoek om je vingers bij af te likken

Marktwerking volgens DelphiVoor de classici onder ons hoef ik Delphi niet uit te leggen. In de oudheid kon je als pelgrim bij Delphi de goden om raad vragen. Nu bestaat er in de onderzoeksmethodiek ook een Delphi-studie. In Wikipedia staat: ‘Een Delphi-studie gebruikt een zorgvuldig gekozen panel van experts. Deze experts antwoorden op vragenlijsten waarvan de vragen gewoonlijk geformuleerd worden als hypothesen. De experts moeten dan antwoorden wanneer zij denken dat de hypothesen vervuld zullen zijn. Elke vragenronde wordt gevolgd door een terugkoppeling met de resultaten van de vragenronde, gewoonlijk anoniem. De experts worden op die manier ertoe aangezet hun meningen bij te stellen aan de hand van de antwoorden van de andere experts. Tijdens dit proces zouden de verschillen tussen de antwoorden moeten afnemen, om uiteindelijk te convergeren naar het «juiste» antwoord.’ Hein de Vries deed samen met, onder anderen, Jean Muris een Delphi-studie waarbij ze groepen experts (zorgverzekeraars, gezondheidseconomen, huisartsen en GGZ-professionals) lieten oordelen over de introductie van marktwerking in de zorg in 2006. In drie rondes mochten ze voordelen, nadelen, en benodigde veranderingen benoemen en er, indien mogelijk, overeenstemming over bereiken. Niet geheel onverwacht bleek men volledig in andere tempels te leven. De verzekeraars waren het erg met elkaar eens en vooral over de voordelen van marktwerking (efficiëntie, keuzevrijheid), terwijl de gezondheidseconomen het vooral over veel zaken niet eens werden. Dat deed me dan weer denken aan de vele gezondheidseconomen die heden ten dage niet uit de media zijn weg te slaan en over elke covid-19 maatregel een mening hebben, maar bij elke regeling steeds een andere. De zorgprofessionals, waaronder de huisartsen, bleken het vaak eens over de nadelen van het stelsel en de gewenste veranderingen. Tja, de tempel van Delphi bleek gelegen op het kruispunt van twee grote breuklijnen en dus in een gebied gevoelig voor aardbevingen. Wellicht is er meer nodig dan een aardbeving om verzekeraars, gezondheidseconomen en zorgprofessionals tot overeenstemming te krijgen.Palliatieve zorg behoeften bij hartfalenDe prognose van veel patiënten met gevorderd hartfalen is grimmiger dan die van veel patiënten met een maligniteit. Toch is het bespreken van eindelevenswensen, als onderdeel van palliatieve zorg, bij kanker veel meer in ons systeem en handelen ingebed. Stephanie Ament zocht onder andere met Jelle Stoffers in een systematisch literatuuroverzicht naar tools die gebruikt kunnen worden om de behoefte aan palliatieve zorg bij patiënten met hartfalen te identificeren. Uiteindelijk kwamen er 19 studies door de filter die 7 verschillende tools bestudeerden. Ik zal u de afkortingen besparen, maar ze bestaan dus zeker. Meest opvallend was, dat ze matig waren gevalideerd en dat er eigenlijk studies ontbraken die het nut van uitkomsten die ertoe doen voor patiënt en zorgverlener in de dagelijkse praktijk hadden onderzocht. Als ik u er dan toch één mag aanraden op basis van deze studie: google maar eens op de NAT:PD-HF. Het artikel is beschikbaar in het Nederlands en wat ik fraai vind, is, dat hij niet alleen aandacht heeft voor de behoefte van de patiënt met terminaal hartfalen, maar ook voor de mantelzorger. Maar goed, daarvoor moeten wij natuurlijk ook tijdig signaleren, dát de patiënt die sombere prognose heeft.Stoppen met roken in 30 secondenOngetwijfeld bestempelt u mij nu al als optimist of fantast bij het lezen van deze kop. Nu zijn we het er allemaal over eens, dat roken op nummer 1 staat wat betreft oorzaken van vermijdbare mortaliteit en morbiditeit en toch laten we het niet zelden onbesproken in de spreekkamer. Onno van Schayck is als hoogleraar preventie al decennia bezig met studies naar tabaksverslaving. Samen met collega Mark Spigt en junior onderzoekers onderzochten ze de ervaring van huisartsen met de Very Brief Advice methode. Het wordt een niet-confronterende methode genoemd. De geïnterviewde collegae volgden een digitale lezing over de methode en werden daarna tweemaal gebeld door de onderzoekers. Ze waren positief en vonden het goed passen in het standaard consult. “Minder preek en meer patiëntvriendelijk”. En ik moet toegeven dat ik dat zelf ook zo ervaar, als ik het toepas. De basisprincipes: bevestig de huidige rookstatus, geef ondersteunend advies hoe de roker kan stoppen zonder daarbij te vragen of ze willen stoppen, en geef aan waar de hulp te krijgen is. Bij deze benadering hoeft de roker niet in ontkenning of verdediging te gaan en hoeft ook geen acute actie te ontplooien. Maar hij/zij herinnert het ‘aanbod’ wel, als er een toekomstig stopmoment komt. Uit andere studies blijkt dat deze ultrakorte methode het stoppercentage in praktijken die het gebruiken op langere termijn omhoog krikt.De urine paradox“Dokter kunt u even in de urine-agenda kijken?”. Wanneer een lichaamsvloeistof een eigen agenda kan afdwingen op de huisartsenpost, dan doe je toch iets goed zou je zeggen. Regelmatig wordt er tijdens een dienst meer urine langsgebracht dan dat er koffie wordt gedronken. De bekende dipstick met ongelofelijk matige diagnostische waarde wordt gedompeld en de patiënt krijgt een kuur. Toch? Want als de nitriettest positief is, dan volgt er een antibioticum en als de nitriettest negatief is, dan is er elders een plusje te herkennen. Of de patiënt heeft herkenbare en typische klachten en dat is ook voldoende voor een kuur. Je zou kunnen zeggen dat je daarmee net zo goed de dipstick in je koffie kunt dippen. Eefje de Bont onderzocht samen met WESP student Michelle Spek bijna 6.000 contacten voor urine(weginfecties) op de huisartsenposten van Heerlen en Maastricht. Ze ondervonden, dat 99% bij een positieve nitriettest inderdaad een kuur kreeg en dat bij een negatieve nitriettest 79% alsnog een antibioticakuur meekreeg. Urinekweken werden maar sporadisch ingezet, want slechts 1 van 10 patiënten met enige indicatie voor een kweek kreeg die ook. Voor de kweken die wel werden gedaan bestond bij 45% eigenlijk geen indicatie. Voor een ziekte met een eigen agenda handelen we deze infectie eigenlijk matig af. Dat ligt aan de matige diagnostiek en de complexe NHG-Standaard. Maar toch ook aan ons eigen handelen. Tijd om meer consistentie en betere diagnostische tests te kweken. Met een ZonMw subsidie gaan Eefje de Bont en haar team daar de komende jaren mee aan de slag.Reflecteren op reflecterend testenKrijgt u weleens aanvullend commentaar van de laboratoriumspecialist bij uw aangevraagde diagnostiek? Grote kans, dat u in de Zuyderland regio werkt, want vooral in Heerlen entameert klinisch chemicus Wytze Oosterhuis dit al jaren. Bij reflecterend testen kan de laboratoriumspecialist eventueel extra bepalingen toevoegen en aanvullend commentaar geven om u bij klinisch redeneren te assisteren. Let wel: het gaat hierbij niet om het automatisch uitklappen van een test, wat ook wel reflextesten volgens een vast protocol wordt genoemd. Samen met, onder anderen, Jelle Stoffers voerden ze een gerandomiseerde trial uit waar bij de helft van de aanvragen wel reflecterend werd getest, en bij de andere helft enkel de bepalingen aan de huisarts werden teruggeven die waren aangevraagd (dus zonder aanvullende bepaling of commentaar waar gepast). Ze lieten een onafhankelijk panel het gevolgde beleid evalueren en zagen dat dit in de interventiegroep significant vaker adequaat was. Een mooi voorbeeld van hoe je samen verder komt. Geïnspireerd? Google de term reflecterend testen of zoek op de (wat verouderde) website naar meer uitleg en mooie voorbeelden.Boezemfibrilleren opsporen: De D2AF-studieHet is een uitdaging om in huisartsenpraktijken een gerandomiseerde trial te doen. Deze succesvol afronden en je bevindingen publiceren in de BMJ is simpelweg fantastisch. Het lukte aiotho Nicole Verbiest-van Gurp. Samen met haar collega uit Amsterdam runde zij een hele grote studie in 96 (!) huisartsenpraktijken. Ze onderzochten of het opportunistisch screenen naar boezemfibrilleren bij patiënten ouder dan 65 jaar effectief was. In elke praktijk werden 200 patiënten ‘gevlagd’. Aan de interventiepraktijken werd gevraagd om, als deze patiënten op het spreekuur kwamen, ze met drie methoden te screenen op atriumfibrilleren (AF): de pols voelen, een bloeddrukmeting met weergave voor onregelmatige hartslag en een staafje om vast te houden, dat een single-lead ecg kan interpreteren en bij onregelmatigheid een signaal geeft. Bij enige onregelmatigheid bij een van de metingen kregen patiënten een ecg en eventueel een holter. Het team wilde onderzoeken of deze methodiek meer patiënten met AF zou opleveren dan bij reguliere zorg (waar deze natuurlijk ook regelmatig als bijvangst bij lichamelijk onderzoek worden gevonden). Ze vervolgden maar liefst bijna 18.000 patiënten. In de interventiepraktijken had uiteindelijk 1,6% een AF de novo, terwijl dit in de controlepraktijken 1,5% was.Bruikbare Wetenschap in beeldBovenstaande studie is een onderzoek om je vingers bij af te likken als onderzoeker, maar ook als huisarts. Deze studies geven antwoorden op belangrijke vragen en het is geweldig dat bijna 100 huisartsenpraktijken hebben meegedaan. Ik was niet betrokken bij bovenstaand onderzoek, maar dank alle praktijkhouders die JA tegen ons zeggen, als we jullie vragen om aan klinisch onderzoek mee te doen. In Maastricht willen we werken aan bruikbare wetenschap voor onze spreekkamers. Wilt u eens nascholen met Bruikbare Wetenschap als centraal thema? Zet dan alvast woensdag 11 februari 2021 in uw agenda. De vakgroep huisartsgeneeskunde Maastricht organiseert dan samen met het NHG een speciale onlineavond over Bruikbare Wetenschap. Alle abstracts van de traditionele NHG Wetenschapsdag zijn gebundeld die avond. Van 19 tot 21 uur, geaccrediteerd, gewoon vanachter uw laptop of tablet. Meer informatie volgt via het NHG.ReferentiesEffects of the reform of the Dutch healthcare into managed competition: Results of a Delphi study among experts.de Vries H, Vahl J, Muris J, Evers S, van der Horst H, Cheung KL.Health Policy. 2020 Nov 7:S0168-8510(20)30265-7. doi: 10.1016/j.healthpol.2020.10.010. Online ahead of print.PMID: 33189409Workload, diagnostic work-up and treatment of urinary tract infections in adults during out-of-hours primary care: a retrospective cohort study.Spek M, Cals JWL, Oudhuis GJ, Savelkoul PHM, de Bont EGPM.BMC Fam Pract. 2020 Nov 10;21(1):231. doi: 10.1186/s12875-020-01305-8Ament SM, Couwenberg IM, Boyne JJ, Kleijnen J, Stoffers HE, van den Beuken MH, Engels Y, Bellersen L, Janssen DJ.Palliat Med. 2020 Oct 15:269216320963941. doi: 10.1177/0269216320963941. Online ahead of print.PMID: 33054670Reflective testing - A randomized controlled trial in primary care patients.Oosterhuis WP, Venne WPV, Deursen CTV, Stoffers HE, Acker BAV, Bossuyt PM.Ann Clin Biochem. 2020 Oct 27:4563220968373. doi: 10.1177/0004563220968373. Online ahead of print.PMID: 33040573The experience of general practitioners with Very Brief Advice in the treatment of tobacco addiction.van Schayck OCP, Bindels L, Nijs A, van Engelen B, van den Bosch A, Muller IS, Spigt M.NPJ Prim Care Respir Med. 2020 Sep 23;30(1):40. doi: 10.1038/s41533-020-00200-0Opportunistic screening versus usual care for detection of atrial fibrillation in primary care: cluster randomised controlled trial.Uittenbogaart SB, Verbiest-van Gurp N, Lucassen WAM, Winkens B, Nielen M, Erkens PMG, Knottnerus JA, van Weert HCPM, Stoffers HEJH.BMJ. 2020 Sep 16;370:m3208. doi: 10.1136/bmj.m3208Door: Jochen Cals, huisarts in Sittard en hoogleraar effectieve diagnostiek in de huisartsgeneeskunde

Lees meer

16 Apr 2020

Een zucht van verlichting?

Ik ga u eerlijk bekennen, dat ik volgens mij nog nooit een ernstiger writer’s block heb gehad dan de afgelopen weken. Met de COVID-19 pandemie lijkt niets meer op routine te kunnen. Mijn schrijfbrein bevond zich in een soort sluimerstand, waaruit het maar niet wilde ontwaken. Waren jullie ook zo vermoeid, ondanks het feit dat het aantal fysieke patiëntcontacten op een dag soms minimaal was? Maar goed, blijkbaar went chaos ook, want het is me toch gelukt om de Maastrichtse artikelen in te duiken. Bruikbare Wetenschap om mee aan de slag te gaan, als de rust terugkeert in de praktijk van alledag.Persoonlijkheidsstoornissen op leeftijdHet leven zit vol uitdagingen, waarbij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen op verschillende vlakken veelal een hindernisbaan afleggen. In de spreekkamer geeft het een uitdagende dynamiek. En er is een groeiende hoeveelheid literatuur die laat zien, dat het ook in verzorgings- en verpleeghuizen uitdagingen geeft voor zowel patiënt als zorgverlener. Krystle Penders bestudeert dit als onderdeel van haar promotieonderzoek. Ze voerde een literatuuronderzoek uit naar de epidemiologie, diagnostiek en behandeling van deze stoornissen bij 60-jarigen en ouder. Bij thuiswonende ouderen vond ze een prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen tussen 11-14 %, terwijl dit in een beschutte zorgomgeving stukken hoger lag. Ik kan me voorstellen dat goede diagnostiek niet eenvoudig is, maar de door haar aangeduide diagnostische vragenlijsten lijken veelbelovend om hier, bij twijfel, toch mee aan de slag te gaan. Ook omdat zij vond dat schematherapie als interventie, juist op hogere leeftijd, effectief kan zijn.Ziektelast van meer dan COPDDe COPD Ziektelastmeter werd door Annerika Slok, Onno van Schayck en hun team de afgelopen jaren ontwikkeld en wordt in de reguliere zorg al ingezet. Zouden de bekende ballonnen ook kunnen helpen bij andere chronische aandoeningen? Esther Boudewijns onderzocht of de ‘Assessment of Burden of Chronic Conditions (ABCC)-tool’ kon worden ontwikkeld voor meerdere chronische aandoeningen. Ik laat u drie keer raden welke aandoeningen zij hierin wil meenemen, maar u heeft ze ongetwijfeld meteen goed: diabetes, astma en COPD. Niet toevallig de aandoening-specifieke chronische zorg DBC’s in de huisartsenpraktijk. In een ontwikkelproces van literatuuronderzoek, vragenlijsten, expertpanels en bepalen van afkapwaardes kwam ze tot een lijst met zowel generieke als ziektespecifieke vragen. Hierdoor krijgt een patiënt een eigen tros aan ballonnen gepresenteerd over 1 of juist meer aandoeningen, om zo het gesprek met de zorgverlener te ondersteunen. Het team van Boudewijns kijkt verder en onderzoekt momenteel of ook bij andere aandoeningen, zoals hartfalen, een ziektelastmeter kan worden ontwikkeld. Persoonlijk hoop ik dat we binnen enkele jaren geen aparte DBC’s hebben, maar gewoon een lijn chronische zorg, waarbij de onderliggende factoren veelal gelijk zijn, en ook vooral buiten de spreekkamer moeten worden aangepakt. Wel met hulp van ons in de spreekkamer. Dan gaan voor mij alle ziektelastballonnen tot het plafond!Onregelmatige pols; regelmatige diagnostiek?AIOTHO Nicole Verbiest-van Gurp onderzocht hoe we als huisartsen atriumfibrilleren (AF) opsporen en diagnosticeren. Ze presenteerde 76 huisartsen een aantal vignetten (casusbeschrijvingen) en vroeg hen te kiezen uit verschillende diagnostische tests, waaronder ECG, event recorder en holterregistratie, steeds bij verschillende scenario’s. Bijvoorbeeld of de patiënt symptomen ervaarde of niet, verschillende CHA2DS2-VASc scores etc. Het merendeel van de respondenten gaf aan ecg’s te maken en zich ook competent te voelen deze te beoordelen voor AF. Voelt u zich vooral aangesproken, want de huisartsen kwamen vooral uit Brabant en Limburg.Het merendeel van de huisartsen had ook een holter als diagnosticum tot zijn beschikking in de eigen praktijk of via het diagnostisch centrum. Het artikel is lezenswaardig, ook om zelf te kijken wat u had gedaan bij dat bepaalde vignet. Gezien de forse klinische consequenties van een onbehandeld AF, speelt de discussie of we opportunistisch moeten screenen voor AF. Maar liefst 83% van de deelnemende huisartsen gaf aan dat, bij gebleken effectiviteit, dit ook te willen doen in de praktijk. Bij mij rijst dan de vraag: doen sommige collega’s dit niet al? Assistentes en POH’s consequent instrueren om te voelen of de pols regulair is, is al een eerste stap. Slimme apparaatjes zullen volgen, denk ik.Zuurstofsaturatie en het weerWie had ooit gedacht dat we de saturatiemeter vaker zouden gebruiken op een dag dan de tongspatel? Inmiddels weten we dat een boterhamzakje goed werkt om het niet steeds te hoeven ontsmetten. Onderzoeker Mark Spigt heeft een bijzondere aanstelling aan de Noorse universiteit van Tromsø. Daar boven de poolcirkel hebben ze originele ideeën. Op hoogte heeft de luchtdruk invloed op de meting van de zuurstofsaturatie. Het team in Noorwegen onderzocht in een groot cohort van meer dan 7000 patiënten of normale wisselingen van het weer (en de luchtdruk) verschillen geven in zuurstofsaturatie. En of dat van invloed is op het gevoel van dyspnoe bij patiënten met luchtwegaandoeningen. Ingewikkelde analyses, maar ik heb goed nieuws. Er is wel enige invloed van de luchtdruk op de meting van de zuurstofsaturatie, maar die is minimaal. U hoeft dus niet eerst naar het weer en de barometer te kijken als u de saturatie gaat meten. Een zucht van verlichting, ook in sombere coronatijden.ReferentiesInt J Biometeorol. 2020 Mar 3. doi: 10.1007/s00484-020-01883-3. [Epub ahead of print]The effect of atmospheric pressure on oxygen saturation and dyspnea: the Tromsø study.Dohmen LME, Spigt M, Melbye H.BMC Fam Pract. 2020 Jan 13;21(1):11. doi: 10.1186/s12875-019-1075-8.ABC-tool reinvented development of a disease-specific ‘Assessment of Burden of Chronic Conditions (ABCC)-tool’ for multiple chronic conditions.Boudewijns EA, Claessens D, van Schayck OCP, Keijsers LCEM, Salomé PL, In ‘t Veen JCCM, Bilo HJG, Gidding-Slok AHM.Personality Disorders in Older Adults: a Review of Epidemiology, Assessment, and Treatment.Penders KAP, Peeters IGP, Metsemakers JFM, van Alphen SPJ.Curr Psychiatry Rep. 2020 Feb 6;22(3):14. doi: 10.1007/s11920-020-1133-x. Review.PMID: 32025914How do Dutch general practitioners detect and diagnose atrial fibrillation? Results of an online case vignette study. Verbiest-van Gurp N, van Mil D, van Kesteren HAM, Knottnerus JA, Stoffers HEJH.BMC Fam Pract. 2019 Dec 14;20(1):175. doi: 10.1186/s12875-019-1064-Door: Jochen Cals, huisarts in Sittard en hoogleraar effectieve diagnostiek in de huisartsgeneeskunde

Lees meer

04 Dec 2019

Klinische trials bij acuut coronair syndroom, COPD, en prikkelbare darm in de huisartsenpraktijk

Pepermuntolie voor de prikkelbare darmenPatiënten met buikpijn en darmklachten door een prikkelbare darm zien we regelmatig in onze spreekkamer. Al jaren zoeken onderzoekers naarstig naar medicamenteuze oplossingen om het dagelijks leven van deze groep patiënten te verzachten. Pepermuntolie wordt regelmatig voorgeschreven, en ook op thuisarts.nl staat de letterlijke passage ‘Bij een deel van de mensen met Prikkelbare Darm Syndroom (PDS) verminderen pillen met pepermuntolie de klachten.’ Hoogwaardige gerandomiseerde studies ontbraken echter tot op heden. Een nationaal consortium met Maastricht UMC aan de leiding (waaronder Jean Muris) voerde die trial eindelijk uit. Ze randomiseerden 190 patiënten met PDS naar drie groepen: 3 maal daags 182 mg pepermuntolie (vrijkomend in de dunne darm), 3 maal daags 182 mg pepermuntolie (vrijkomend in de dikke darm) of 3 maal daags een placebo capsule gedurende 8 weken. Het primaire eindpunt van keuze was een 30% afname in buikpijn, in vergelijking met de baseline gedurende tenminste 4 weken. Uiteindelijk was er op dat punt geen verschil. Patiënten in alle groepen verbeterden op die score (47%, 41% en 34% respectievelijk). De pepermuntolie met afgifte in de dunne darm gaf wel een betere uitkomst bij enkele secundaire maten zoals ongemak en de ernst van de PDS. Bijwerkingen, zoals hoofdpijn, of een mintig boertje, waren vaak mild, maar kwamen wel vaker voor in de pepermuntolie groepen. De tekst op thuisarts kan dus gehandhaafd blijven; patiënten die het willen proberen kunnen dan wel beter de variant met afgifte in de dunne darm kiezen.Beslishulpen: de keuze is reuzeDunja Dreessens ging samen met hoogleraar Trudy van der Weijden in de literatuur op zoek naar kennistools en beslishulpen voor Nederlandse artsen. Ze voerden een zogeheten scoping review uit. Zie het als een hele grote zeef die door het internet gaat (richtlijnen, websites van genootschappen maar ook andere bronnen) en die alles opvist wat met de gezochte termen te maken heeft. In dit geval zochten ze naar openbaar beschikbare, niet commercieel ontwikkelde kennisbronnen die Nederlandse clinici ter beschikking hebben om samen met patiënten tot beslissingen te komen. De uitkomst? In de titel van het lezenswaardige artikel staat het woord ‘chaos’ en in het abstract de woorden ‘forest’ en ‘trees’. Dat is wellicht ook uw gevoel als u op zoek gaat naar keuzehulpen; soms is het lastig tussen de bomen het bos te zien, laat staan om samen met uw patiënt het goede bospad te kiezen. De onderzoekers vonden 67 verschillende soorten kennistools, met daarbij richtlijnen, flowcharts, folders, beslishulpen. Vaak bleek de kennistool en bijbehorende karakteristieken matig beschreven. En zo is er toch vooral mist in het bos wanneer je een geschikte boom wilt zoeken. Tijd voor meer consistentie in de definitie van kennistools en daarmee ook een kernset van soorten tools. Ik denk dat we ons als huisartsen in de handen mogen wrijven met Thuisarts.nl. Dat biedt in ieder geval een duidelijke weg naar de verschillende kennis- en informatietools die we met de patiënt kunnen gebruiken.Ecg: wat doen we er mee?Kijkt u ook elke maand uit naar de ecg-casus in Huisarts & Wetenschap. Kaderhuisartsen Robert Willemsen en Karen Konings draaien die succesvolle serie al jaren. Net als hun boek is de H&W-serie razend interessant. En ik zit er regelmatig naast. Samen met Jelle Stoffers en WESP-student Leonore Wagenvoort vroegen we huisartsen om de in de praktijk gemaakte ecg’s en hun interpretatie bij te houden. Verder keken de onderzoekers ook naar het vervolgbeleid. De 300 ecg’s, gemaakt bij patiënten met klachten, en bovenstaande gegevens werden voorgelegd aan een expertpanel. De beoordelaars van het expertpanel (steeds een cardioloog en een kaderhuisarts) waren geblindeerd voor de bevindingen en acties van de huisarts die de ecg maakte. Men vergeleek de interpretatie van de huisarts met de consensus van het panel. De verdenking op een ritmestoornis (43%) of acuut coronair syndroom (22%) waren de meest voorkomende indicaties om een ecg te maken. Meer dan de helft van de ecg’s was normaal. In 78% van de ecg’s was het expertpanel het eens met de huisarts, terwijl men het in 16% van de stroken op tenminste 1 aspect niet eens was. Met het gevolgde beleid was men het in 12% van de gevallen niet eens. Meestal adviseerde het panel aanvullend onderzoek. Bij slechts 15 ecg’s was men het niet eens met de interpretatie en ook niet met het beleid. Al met al geen slechte score voor de huisartsen die aan deze studie deelnamen. Komt wellicht toch door de maandelijkse ecg-serie in H&W…Einde droom voor H-FABP bij acuut coronair syndroomSlechts weinig klinische beelden geven meer twijfels dan het acuut coronair syndroom (ACS). Lastige diagnose, grote mogelijke consequenties en een lijst met alternatieve (onschuldigere) diagnoses die erg lang is bij borstkasklachten. Robert Willemsen publiceerde in BJGP Open zijn grote diagnostische studie naar de rol van het Heart-type Fatty Acid Binding Protein (H-FABP) en klinische variabelen bij de diagnose ACS. Het lukte om 303 patiënten met pijn-op-de-borst klachten in te sluiten waarvan er 32 een ACS hadden. De testkarakteristieken bij een afkapwaarde van 4 ng/ml waren helaas teleurstellend; een sensitiviteit van 25,8% en een negatief voorspellende waarde van 91,6%. Ook geconstrueerde klinische beslisregels, al dan niet met ecg-bevindingen en H-FABP daarin verwerkt, waren onvoldoende om tot gebruik in de praktijk te kunnen leiden. We lijken met onze klinische blik vooralsnog een aardige balans te vinden in het gericht insturen. Tijdens zijn promotie noemde Willemsen het ‘Wie van de 12 patiënten met pijn op de borst heeft een cardiaal probleem?’. Vooralsnog is er geen biomarker die ons helpt de kans op een ACS beter te kunnen inschatten.CRP bij COPDGemiddeld krijgt rond de 70% van de patiënten bij een ernstige exacerbatie prednison in combinatie met een antibioticumkuur. Recent lukt het ondergetekende om met een internationaal team een trial in de New England Journal of Medicine te publiceren waarbij Britse huisartsen met gericht gebruik van de C-reactief proteïne (CRP) sneltest minder antibiotica voorschreven (57% van de COPD-exacerbaties) dan wanneer zij reguliere zorg leverden (77%). De huidige COPD-Standaard dicht CRP een zeer beperkte rol toe, en alleen bij patiënten met lichte of matige luchtwegobstructie (FEV1 >50%) met een ernstige exacerbatie. En daarbij wordt voor de afkapwaardes verwezen naar de afkapwaardes uit de NHG Standaard Acuut Hoesten (<20, 20-100 en >100 mg/ml). Op basis van deze nieuwe prospectieve en representatieve studie mag CRP in onze spreekkamer juist een ruimere rol krijgen; bij exacerbatie van COPD GOLD I-III patiënten waarbij u een antibioticum overweegt, kun u de CRP (snel)test inzetten. Heroverweeg bij deze patiënten dan wel de afkapwaardes die u kent uit de NHG Standaard Acuut Hoesten. Bij patiënten met een COPD-exacerbatie kunt u de CRP (snel)test veilig inzetten om géén antibiotica voor te schrijven bij een CRP <20 mg/ml, om ook géén antibiotica voor te schrijven bij een CRP <40 mg/ml én geen purulent sputum, en antibiotica juist wel te overwegen als CRP hoger is dan 40 mg/ml. Toen we deze resultaten onder Nederlandse collegae verspreidden hoorden we regelmatig ‘we gebruiken de CRP al bij COPD-exacerbaties’. Vanaf nu is dus gebruik van de sneltest niet meer off-label, maar evidence-based.ReferentiesEfficacy and Safety of Peppermint Oil in a Randomized, Double-Blind Trial of Patients With Irritable Bowel Syndrome. Weerts ZRM, Masclee AAM, Witteman BJM, Clemens CHM, Winkens B, Brouwers JRBJ, Frijlink HW, Muris JWM, De Wit NJ, Essers BAB, Tack J, Snijkers JWT, Bours AMH, de Ruiter-van der Ploeg AS, Jonkers DMAE, Keszthelyi D. Gastroenterology. 2019 Aug 27. pii: S0016-5085(19)41246-8. doi: 10.1053/j.gastro.2019.08.026. PMID: 31470006The Dutch chaos case: A scoping review of knowledge and decision support tools available to clinicians in the Netherlands. Dreesens D, Kremer L, van der Weijden T. Health Policy. 2019 Oct 16. pii: S0168-8510(19)30235-0. doi: 10.1016/j.healthpol.2019.10.001. PMID: 31722782Interpretations of and management actions following electrocardiograms in symptomatic patients in primary care: a retrospective dossier study. Wagenvoort LME, Willemsen RTA, Konings KTS, Stoffers HEJH. Neth Heart J. 2019 Oct;27(10):498-505. doi: 10.1007/s12471-019-01306-y. PMID: 31301001Evaluating possible acute coronary syndrome in primary care: the value of signs, symptoms, and plasma heart-type fatty acid-binding protein (H-FABP). A diagnostic study. Willemsen RT, Winkens B, Kietselaer BL, Smolinska A, Buntinx F, Glatz JF, Dinant GJ. BJGP Open. 2019 Oct 29;3(3). pii: bjgpopen19X101652. doi: 10.3399/bjgpopen19X101652. Print 2019 Oct. PMID: 31581111C-Reactive Protein Testing to Guide Antibiotic Prescribing for COPD Exacerbations. Butler CC, Gillespie D, White P, Bates J, Lowe R, Thomas-Jones E, Wootton M, Hood K, Phillips R, Melbye H, Llor C, Cals JWL, Naik G, Kirby N, Gal M, Riga E, Francis NA. N Engl J Med. 2019 Jul 11;381(2):111-120. doi: 10.1056/NEJMoa1803185. PMID: 31291514Door: Jochen Cals, huisarts in Sittard en hoogleraar effectieve diagnostiek in de huisartsgeneeskunde

Lees meer

13 Mei 2019

Betere diagnostiek en goed onderzoek

Multimorbiditeit over de tijdMet alle berichten en aandacht voor kwetsbare ouderen vergeten we wel eens dat er ook fitte 80-plussers vrolijk op het spreekuur komen vertellen dat ze een cruise in Alaska gaan maken. ‘Nu kan het nog dokter...’ Ik vraag me dan af wat ze gaan doen als ze 90 zijn. Maar ondertussen verzamelt de alsmaar ouder wordende patiënt ook wel een breed pallet aan aandoeningen. Marjan van den Akker, dit jaar hoogleraar geworden in Frankfurt, keek met haar Vlaamse team naar de prevalentie van multimorbiditeit en polyfarmacie tussen 2000 en 2015 in een database met ca. 160.000 personen per jaar. In 2015 had 23% van de populatie multimorbiditeit (2 of meer chronische aandoeningen) en 20% had polyfarmacie (5 of meer verschillende geneesmiddelen in een jaar). In de loop van 15 jaar stegen het percentage patiënten met multimorbiditeit en polyfarmacie, voor beide geslachten en in alle leeftijdsgroepen. Vanzelfsprekend waren de percentages het hoogste in de oudste patiënten (>60% met multimorbiditeit in de 75-plussers), toch was de meeste stijging te zien in de groep patiënten jonger dan 50 jaar. Dat kan volgens de auteurs vele oorzaken hebben, die we allen zullen herkennen. Betere diagnostiek, maar toch ook wel waarschijnlijk betere codering in de HISsen van chronische aandoeningen. Daarmee kan de stijging dus ook verklaard worden door ander klikgedrag van dokters, onder andere aangejaagd door de chronische zorgprogramma’s van het laatste decennium. In toekomstige analyses zou ik uitkijken naar een uitsplitsing van de verschillende morbiditeiten, aangezien de ziektelast en complexiteit van verschillende chronische aandoeningen sterk kan wisselen. Presbyacusis heeft een andere impact op een geplande rondvaart op de Rijn (of in Alaska) dan decompensatio cordis.Gezamenlijke besluitvorming bij borstkankerSamen beslissen, en de term shared decision making, staat in de volle aandacht. Dusdanig dat je soms kunt afvragen of iedereen de term goed begrijpt. Een aios in de praktijk schreef bij elke P-regel de afkorting SDM als teken dat het door de dokter gemaakte plan was besproken met de patiënt. Samen beslissen behelst toch echt iets meer. Trudy van der Weijden en promovendus Wilma Savelberg keken in borstkankerteams in het ziekenhuis hoe samen beslissen tot stand komt. Juist bij deze aandoening is het werkveld al relatief ver in de uitvoering van samen beslissen inclusief het gebruik van keuzehulpen. In een kwalitatieve analyse interviewden ze 9 chirurgen, 11 nurse-practitioners en 7 verpleegkundigen. De deelnemers onderkenden allen dat shared decision making een teaminspanning vereist. Toch werden de accenten verschillend ervaren. Chirurgen keken toch wat meer naar de verpleegkundigen als het ging om het doorspreken van opties en gebruik van de beslishulp. Daarnaast waren er ook wel deelnemers die het gevoel hadden dat het (medische) MDO de beste behandeling voorstelde. Het meenemen van de voorkeuren van de patiënt kon leiden tot inferieure behandeling, of juist tot verwarring bij patiënten. Het artikel is het lezen waard. Juist omdat borstkankerteams worden gezien als ‘early adopters’ van shared decision making. Je leest dat het hele proces van samen beslissen soms volledig wordt omarmd en als team wordt uitgevoerd, maar er blijft ook wel misconceptie, paternalisme, en scepsis onder de deelnemers en teamleden. Reden te meer waarom samen beslissen nog meer aandacht mag blijven krijgen en het is goed om te merken dat artsen in spe het nu in de opleiding tegenkomen.Sepsis – vertraging geeft ongelukkenEen myocardinfarct te laat herkennen is de schrik van elke dokter. Hoe ernstiger het beeld, hoe minder graag we het willen missen. Sepsis heeft een duizelingwekkende mortaliteit, en hoe later adequate behandeling wordt ingesteld, hoe slechter de overlevingskans. Patiënten met sepsis gaan vaak nog langs een aantal afdelingen – van SEH naar IC en soms naar de afdeling – en overlijden vaak niet direct. Daardoor zien we onvoldoende het vroegtijdig herkennen van de ernstige infectie niet zo keihard terug als het missen van een myocardinfarct. Het blijft echter net zo’n lastige materie. Gideon Latten, SEH-arts in Zuyderland, hoopt op het onderwerp te promoveren. In een van zijn deelstudies bestudeerde hij de medische dossiers van 440 patiënten met ernstige infecties, en hij keek met name ook naar de prehospitale fase. Van deze groep patiënten had 41% al voor de dag van verwijzing contact met de huisarts gehad, blijkend uit het feit dat 23% al antibiotica gebruikte. De mediane duur van symptomen was maar kort (3 dagen). Van de 440 patiënten had 5% een ‘adverse event’, dat wil zeggen overlijden of een IC-opname. Deze kleine groep was minder vaak via de huisarts op de SEH terecht gekomen (vaak via 112 melding) en had wel hogere sepsis scores bij binnenkomst (qSOFA en SOFA scores). De prehospitale fase biedt veel kansen voor vroegtijdige herkenning van sepsis. Maar hoe dan? Dat blijft lastig en hopelijk bieden aankomende studies nog nadere handvatten daarvoor. De ademhalingsfrequentie tellen én vastleggen lijkt al een belangrijke. En als je aan een sepsis denkt, meldt dat dat zeker bij aanmelding op SEH en meldkamer. Daarmee krijgt de patiënt snelle en gepaste behandeling in de spoedketen. Noem je alleen maar algemene malaise of iets dergelijks, dan kan het zijn dat de patiënt kostbare tijd verliest in de wachtkamer of op de gang van de SEH.De broodnodige bruikbare wetenschap van de toekomst“Het meeste wetenschappelijke onderzoek kan zo in de prullenbak in”, wordt weleens door vooraanstaande wetenschappers beweerd. Ik ben minder sceptisch, maar goed onderzoek begint wel met de goede vragen stellen. Voor ons vak is de Nationale Onderzoeksagenda Huisartsgeneeskunde het afgelopen jaar ontwikkeld. Die agenda moet inspiratie bieden aan onderzoekers, financiers, beleidsmakers en patiëntenorganisaties voor toekomstig huisartsgeneeskundig onderzoek. In een uitvoerig proces werden de bestaande kennislacunes bij de NHG Standaarden aangevuld door bovenstaand genoemde partijen. De geprioriteerde onderwerpen vormen een uitermate waardevolle lijst met bijna 800 items. En dat zijn nu net de vragen waarop we het antwoord in de spreekkamer nog niet weten. Het team wist de ontwikkeling ook internationaal te publiceren, maar de kennisvragen zijn ook online gewoon te raadplegen. Bekijk de PDF hier.ReferentiesTrends in multimorbidity and polypharmacy in the Flemish-Belgian population between 2000 and 2015.van den Akker M, Vaes B, Goderis G, Van Pottelbergh G, De Burghgraeve T, Henrard S.PLoS One. 2019 Feb 12;14(2):e0212046. doi: 10.1371/journal.pone.0212046. eCollection 2019. PMID: 30753214Characteristics of the prehospital phase of adult emergency department patients with an infection: A prospective pilot study.Latten GHP, Claassen L, Jonk M, Cals JWL, Muris JWM, Stassen PM.PLoS One. 2019 Feb 7;14(2):e0212181. doi: 10.1371/journal.pone.0212181. eCollection 2019.PMID: 30730990Does lack of deeper understanding of shared decision making explains the suboptimal performance on crucial parts of it? An example from breast cancer care.Savelberg W, Boersma LJ, Smidt M, Goossens MFJ, Hermanns R, van der Weijden T.Eur J Oncol Nurs. 2019 Feb;38:92-97. doi: 10.1016/j.ejon.2018.12.004. Epub 2018 Dec 15.PMID: 30717943Development of a research agenda for general practice based on knowledge gaps identified in Dutch guidelines and input from 48 stakeholders.Burgers JS, Wittenberg J, Keuken DG, Dekker F, Hohmann FP, Leereveld D, Ligthart SA, Mulder JA, Rutten G, van der Wouden JC, van Balen JAM, Knottnerus JA.Eur J Gen Pract. 2019 Jan;25(1):19-24. doi: 10.1080/13814788.2018.1532993. Epub 2018 Nov 26.PMID: 30474455Door: Jochen Cals, huisarts in Sittard en hoogleraar aan de vakgroep huisartsgeneeskunde

Lees meer

10 Dec 2018

Welk werk doet u?

Het hellende vlak van nierfunctieWe zien nogal wat nierfuncties langskomen bij het bestuderen van de dagelijkse labuitslagen. Een echte knik in nierfunctie wordt snel herkend, maar wat is nu het risico op cardiovasculaire aandoeningen bij een geleidelijk dalende eGFR? Marjan van den Akker ging met haar Vlaamse collegae op zoek in een groot bestand van bijna 20000 patiënten met tenminste vier eGFR metingen over vijf jaar tijd. Ze keken naar cardiovasculaire events (myocardinfarct, TIA/CVA, perifeer vaatlijden, acute hartfalen) over de daaropvolgende 5 jaar. Ze verdeelden de patiënten in categorieën, waarbij de eGFR natuurlijk stabiel kon blijven (-1 tot +1 ml/min), maar ook kon toe- of afnemen (<-5, --5 tot -3, -3 tot -1 ml/min per jaar). In de referentiegroep van patiënten met een stabiel blijvende eGFR, kreeg 7,8% een cardiovasculair event tijdens de 5 jaar follow-up. Dit percentage was naarmate de nierfunctie daalde aanzienlijk hoger, tot 12% in de groep met een daling van meer dan 5 ml/min per jaar. Uiteindelijk bleek, dat vanaf een jaarlijkse eGFR daling met tenminste 3 ml/min het risico op een cardiovasculair event significant toeneemt. Wellicht niet heel opzienbarend, want de relatie tussen nierfunctie en cardiovasculair risico is natuurlijk bekend. Het meest opzienbarend vind ik dat deze relatie losstaat van de uitgangswaarde. De meeste patiënten met een dalende eGFR hadden bij aanvang gewoon een eGFR van boven de 60 ml/min, maar die dalende eGFR met tenminste 3ml/min per jaar bleef significant geassocieerd met een verhoogd cardiovasculair risico. Aardig voor de gesprekken met de praktijkondersteuner CVRM in de praktijk en dus goed om niet enkel naar een knik in eGFR te kijken, maar ook om die helling in de gaten te houden.Huisarts en werk-gerelateerde klachten; werk aan de winkelKees de Kock, huisarts uit Deurne, publiceerde een fraaie trial naar het effect van een training voor huisartsen op het gebied van omgaan met en bespreken van werk-gerelateerde klachten in de spreekkamer. Hij randomiseerde 32 huisartsen van wie de helft een vijf uur durende training volgde met aandacht voor een aantal componenten: de relatie tussen werk en gezondheid, werkgerelateerde problemen en mogelijkheden om de normale zorg hiervoor te verbeteren, wet- en regelgeving en de samenwerking met de bedrijfsarts, en consultatievaardigheden bij patiënten met werkgerelateerde problemen en stress. De huisartsen kregen na de lange training ook nog twee booster sessies. De huisartsen in de studie includeerden in totaal 1306 patiënten met werkgerelateerde klachten waarvan 640 patiënten de vragenlijst invulden voor het eerste consult, echter slechts 281 ook na follow-up. Een derde van de patiënten gaf aan dat de gezondheidsklachten mogelijk werkgerelateerd waren. De primaire uitkomstmaat op patiëntniveau was een vragenlijst waarmee de ‘Return To Work Self-Efficacy’ werd gemeten. Helaas bleken de patiënten, die waren gezien door getrainde huisartsen hierop niet anders te scoren dan patiënten, die waren gezien door een huisarts in de normale zorg groep. De ICPC-code Z05 ‘probleem met werksituatie’ werd gedurende de studie wel vaker gebruikt, maar dat was niet significant verschillend tussen beide groepen. Registratie van het beroep verdubbelde zelfs, maar eveneens in beide groepen. Al met al mogelijk niet wat de onderzoekers hadden verwacht, maar het is een boeiend artikel om te lezen en eens op te reflecteren. Patiënten waarderen het enorm als er wordt gevraagd welk werk ze doen en het kan interessante nieuwe inzichten bieden op de ervaren klachten en de impact daarvan op het werk.Koorts en infecties bij kinderen; we zien de ijsberg (gelukkig) nietRegelmatig hebben we, met name tijdens diensten op de huisartsenpost, het idee dat we worden overspoeld met kinderen met koorts en infectieklachten. We weten dat dat mogelijk alleen het topje van de ijsberg is, want een klein kind krijgt gemiddeld 8 infectie episodes per jaar. Kirsten Peetoom onderzocht op 21 kinderdagverblijven van MIK in Limburg via een vragenlijst hoe vaak kinderen jonger dan 4 jaar koorts en andere infectieklachten hebben. Ze verzamelde gedurende 4 weken (februari 2016) gegevens over infectiesymptomen bij 515 kinderen en ouders hielden een dagboekje bij. Slechts 13 (!) van de 515 kinderen waren 4 weken volledig infectieklachtenvrij. Maar liefst 55% van de kinderen had tenminste 1 dag koorts, waarbij koorts verantwoordelijk was voor een totaal van 987 ziektedagen (mediaan van 3 per kind). Maar liefst 81% had tenminste 1 dag een snotneus en 73% van de kinderen had hoestklachten. Van al deze kinderen met koorts en/of infectieklachten bezocht 73% de huisarts níét. Kinderen met oorpijn bezochten de huisarts relatief het meest (38%), van de kinderen met (ook) koorts bezocht 31% de huisarts(enpost). Deze studie bevestigt wat we al weten: baby’s, peuters en kleuters snotteren, hoesten wat af. Tijdens diensten is het wellicht goed om te beseffen, dat ouders voor het merendeel van de klachten ons helemaal níet contacteren. Collega huisartsonderzoeker Eefje de Bont, in november gepromoveerd op haar proefschrift naar kinderen met koorts op de huisartsenpost, toonde al aan, dat wanneer ouders telefonisch contact opnemen met de HAP vanwege koorts bij hun kind, dat dan de kans 70% is dat ze ook daadwerkelijk in de spreekkamer belanden, met name dankzij de (te?) defensieve NTS-triage.Pneumonie of toch nie?Ofschoon een ernstige infectie zowel in de top als de basis van de ijsberg zeer zeldzaam is, zijn er natuurlijk wel kinderen met bijvoorbeeld een pneumonie die je niet wilt missen. Aiotho Marjolein Schot zocht samen met Jochen Cals en andere onderzoekers via een literatuurstudie uit, welke gegevens uit anamnese en lichamelijk onderzoek nu het beste voorspellen voor een longontsteking bij kinderen. Ze doorzochten maar liefst 4655 publicaties, waarvan er 17 geschikt bleken voor deze vraagstelling. Zoals verwacht waren alle studies verricht in de tweedelijn, overigens soms wel in vergelijkbare settings zoals de huisartsenpost. In de studies waarbij minder dan 10% van de populatie een pneumonie had, bleken enkel een zieke indruk en een saturatie <94% goede voorspellers. In de 10 studies waarbij meer dan 10% van de kinderen een pneumonie had, bleken naast de saturatie ook aanvullende bloedtests zoals CRP en leukocyten differentiatie nog wel waarde te hebben. Let wel, juist deze groepen kinderen zien wij juist niet. Opvallend was dat men in het buitenland regelmatig gebruik maakt van de echografie om infiltraten op te sporen en dat deze techniek een goede positief en negatief voorspellende waarde heeft en natuurlijk geen röntgenbelasting oplevert voor het zieke kind. Zo levert een berg aan artikelen in dit geval maar een zeer beperkte boodschap op voor de dagelijkse praktijk. Uit eerder (Vlaams) onderzoek blijkt dat het onderbuikgevoel van de dokter en dat van de ouder heel belangrijk is in het herkennen van ernstige infecties. Deze variabele was helaas in geen van deze studies meegenomen. Meer over koorts bij kinderen is te lezen in het verslag over de promotie van Eefje de Bont elders in dit nummer.ReferentiesIs there a correlation between an eGFR slope measured over a 5-year period and incident cardiovascular events in the following 5 years among a Flemish general practice population: a retrospective cohort study.Van Pottelbergh G, Mamouris P, Opdeweegh N, Vaes B, Goderis G, Van Den Akker M.BMJ Open. 2018 Nov 12;8(11). doi: 10.1136/bmjopen-2018-023594.Training GPs to improve their management of work-related problems: results of a cluster randomized controlled trial.de Kock CA, Lucassen PLBJ, Bor H, Knottnerus JA, Buijs PC, Steenbeek R, Lagro-Janssen ALMEur J Gen Pract. 2018 Dec;24(1):258-265. doi: 10.1080/13814788.2018.1517153.Diagnostic value of signs, symptoms and diagnostic tests for diagnosing pneumonia in ambulant children in developed countries: a systematic review.Schot MJC, Dekker ARJ, Giorgi WG, Hopstaken RM, de Wit NJ, Verheij TJM, Cals JWL.NPJ Prim Care Respir Med. 2018 Oct 26;28(1):40. doi: 10.1038/s41533-018-0104-8.Most preschool children with fever and common infection symptoms do not consult the family physician.Peetoom K, Crutzen R, Dinant GJ, Cals JFamily Practice, cmy079. doi.org/10.1093/fampra/cmy079Door: Jochen Cals, huisarts in Sittard en hoogleraar aan de vakgroep huisartsgeneeskunde

Lees meer

12 Sep 2018

Diagnostiek is zinvol als we begrijpen wat we doen

Breekbare bottenMensen van middelbare leeftijd en ouder willen nog weleens een bot breken. Zo’n fractuur is op zich weer risicoverhogend voor het krijgen van een nieuwe fractuur. Eigenlijk verdien je dan een sticker ‘breekbaar’. In vele ziekenhuizen plakt men die sticker er letterlijk op, want patiënten die een bot braken, krijgen automatisch een oproep voor een osteoporose- of fractuurpreventiepoli. Eén van de uitkomsten kan zijn, dat er manifeste osteoporose is en dat bisfosfonaten geïndiceerd zijn. Tineke van Geel bestudeerde een groot databestand met 5011 patiënten > 50 jaar die een fractuur hadden en daarvoor een fractuurpoli in Schotland bezochten. De zorg die de mensen daar ontvangen is goed vergelijkbaar met de Nederlandse situatie. Maar liefst 50,7% van de patiënten had een indicatie voor een bisfosfonaat, bovenop de standaard calcium met vitamine D. Tineke en haar team volgden de patiënten en keken naar voorspellers voor zowel nieuwe fracturen als mortaliteit. Het vrouwelijk geslacht, toenemende leeftijd, een slechte T-score op de DEXA-scan en roken waren de niet-verrassende, onafhankelijke voorspellers voor nieuwe fracturen. Een alcoholinname van meer dan 5 glazen per dag bleek ook voorspellend te zijn. Bisfosfonaatgebruik bleek juist beschermend te werken. Bij de mortaliteit kwamen echter de grootste bevindingen. Daar bleek dat bisfosfonaatgebruik de mortaliteit verminderde over 96 maanden follow-up. Reden te meer om goed te kijken hoe we de matige therapietrouw bij bisfosfonaten kunnen optimaliseren.Leven met multimorbiditeitDe discussies over multimorbiditeit gaan vaak meer over de verschillende aandoeningen zelf, dan dat het gaat over het leven van die patiënten. Tiny van Merode en Marjan van den Akker voerden een kwalitatieve studie uit onder Nederlandse en Belgische patiënten met multimorbiditeit om hun ervaringen te vangen, specifiek gericht op de behandellast (‘treatment burden’). De onderzoekers interviewden 22 patiënten van 45-91 jaar oud. Zij vonden vele factoren geassocieerd met de behandellast van hun chronische aandoeningen. Deze factoren konden in 4 domeinen worden ingedeeld:organisatie van zorg (wachttijden, communicatie met hulpverleners, medische fouten, geen of onvoldoende nazorg);medicatie (bijwerkingen, interacties, vergoedingen);de patiëntrol (acceptatie, afhankelijkheid, je eigen dokter zijn, weerstand tegen doktersbezoeken, gevoel van hopeloosheid);impact op dagelijks leven (medicatie onderweg of op reis, dieet, paramedische ondersteuning inpassen in dagelijks leven, vergoedingenprocedures).Nu zal niemand opkijken van de genoemde factoren, maar het is wel nuttig om het artikel hierover te lezen. Juist omdat we in de praktijk vaak de neiging hebben om de ‘disease’ voorop te stellen en de ‘illness’ wat te vergeten. Het hebben van meer dan één ziekte maakt het niet alleen voor dokters complex: die ziektelast voor patiënten is nóg complexer.SOA-nazorgHuisartsen doen de meeste SOA-diagnostiek in Nederland. Zij vinden dan ook de meeste gevallen van chlamydia in Nederland. Op SOA-poli’s wordt bij een positieve chlamydia of gonorroe test ook nog nazorg geleverd. Naast het advies voor partnerwaarschuwing (kan eenvoudig anoniem via www.partnerwaarschuwing.nl) krijgen patiënten ook de uitnodiging om zich na een half jaar nogmaals te laten testen. Dan blijkt 30% wederom positief. Julien Wijers bekeek in de regio Maastricht en Heuvelland of patiënten die in de huisartsenpraktijk een positieve SOA-test hebben, zich opnieuw laten testen, al dan niet op vraag van hun huisarts. In 48 huisartsenpraktijken waren er in 5 jaar tijd 622 positieve chlamydia-infecties. Een kwart daarvan onderging binnen 1 jaar een hertest, bij gonorroe lag dat percentage lager, namelijk op 15%. Wel kwamen patiënten met gonorroe in 25% van de gevallen terug voor een test-of-cure binnen 3 maanden. Gezien de toenemende resistentie van de gonokok is dat internationaal ook het advies. Bij chlamydia is het juist níet aangeraden om binnen een aantal weken een test-of-cure te doen, omdat de azitromycine prima werkt. Daarnaast is er grote kans op een fout-positieve uitslag door de originele infectie. Momenteel werkt de vakgroep huisartsgeneeskunde samen met de GGD aan een project om de SOA-nazorg in de huisartsenpraktijk te optimaliseren door materialen van de SOA-poli door te ontwikkelen, en zo huisartsen te ontzorgen.Pijn op de borstZoals eerder in Op één Lijn te lezen was, promoveerde Robert Willemsen dit jaar cum laude op zijn proefschrift naar pijn op de borst in de huisartsenpraktijk. Zijn team deed ook onderzoek naar de percepties van huisartsen over de incidentie en presentatie van patiënten met pijn op de borst: hoe ze omgaan met klinische onzekerheid en welke gedachtes ze hebben bij nieuwe diagnostiek in deze populatie. De Nederlandse en Vlaamse huisartsen hadden het gevoel dat de echte acuut coronaire syndromen onder patiënten met pijn op de borst afnemen, terwijl de aspecifieke thoracale pijn toeneemt. Huisartsen gaven aan dat de anamnese, het lichamelijk onderzoek en hun eigen onderbuikgevoel al snel een inschatting geven of de patiënt ingestuurd moet worden. Laagdrempelig insturen zagen ze vaak als een deel van de verantwoordelijkheid voor hun patiënt. Wat betreft aanvullende diagnostiek waren veel huisartsen tevreden met het huidige arsenaal. De overtuiging was, dat de klinische presentatie het belangrijkste blijft. Eventuele sneltesten moeten zich eerst bewijzen. Sommigen zagen dat wel zitten, maar dan samen met een beslisregel. Juist in acute situaties plaatsen veel huisartsen vraagtekens bij een rol voor het ECG, terwijl het in minder acute situaties wel werd ingezet om patiënten gerust te stellen.1-2 doe maar een ECGDezelfde Robert Willemsen begeleidde samen met Karen Konings en Jelle Stoffers, WESP studente Sofie Compiet bij haar wetenschapsstage naar de interpretatie van ecg's door huisartsen. Dit team legde negen casus voor aan 50 huisartsen die ecg's maakten in de eigen praktijk, 8 huisartsen die dit niet deden, en 12 cardiologen. De casus beschreven een scala aan aandoeningen zoals atriumfibrilleren, bradycardie, stabiele angina pectoris, acuut coronair syndroom, en screening na een plotse dood van een familielid. Bij deze vignetten zijn ecg's volgens de richtlijnen al dan niet geïndiceerd. De respondenten konden bij een casusbeschrijving aangeven of ze een ECG zouden maken en keken naar de door de respondenten beschreven ECG afwijkingen. De diagnostische betrouwbaarheid van de huisartsen ECG-beoordelaars was goed bij vermoeden op AF, sick sinus, oud myocard infarct en een linker bundel tak blok. Bij een linker anterieur fasciculair blok scoorden de huisartsen beduidend minder: 11% van de respondenten classificeerde dit correct. Nu hoor ik u denken: ‘Dat zou ik ook niet herkennen’. Enige geruststelling mag zijn dat ook slechts 25% van de cardiologen deze afwijking herkende. Het is een originele studie en het geeft stof tot nadenken. Huisartsen volgden vaker niet de richtlijnen om een ECG te maken bij ACS, sportkeuring, of bij plotse hartdood van een familielid vaker niet. Ze gaven wel toe dat het ECG in deze gevallen ook niet bijdroeg aan het beleid. Voor iedereen die meer wil leren over ecg's kan ik het boek van Willemsen en Konings (Ecg's beoordelen en begrijpen – de ECG 10+ methode) aanbevelen en de serie (met vragen!) die maandelijks in Huisarts & Wetenschap verschijnt. Diagnostiek is tenslotte enkel zinvol als we ook begrijpen wat we doen.ReferentiesReduced mortality and subsequent fracture risk associated with oral bisphosphonate recommendation in a fracture liaison service setting: A prospective cohort study.Van Geel TACM, Bliuc D, Geusens PPM, Center JR, Dinant GJ, Tran T, van den Bergh JPW, McLellan AR, Eisman JA.PLoS One. 2018 Jun 1;13(6):e0198006. doi: 10.1371/journal.pone.0198006. eCollection 2018.PMID: 29856795Patients with multimorbidity and their treatment burden in different daily life domains: a qualitative study in primary care in the Netherlands and Belgium.Van Merode T, van de Ven K, van den Akker M.In: J Comorb. 2018 Mar 8;8(1):9-15. doi: 10.15256/joc.2018.8.119. eCollection 2018.PMID: 29651408Test of cure, retesting and extragenital testing practices for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae among general practitioners in different socioeconomic status areas: A retrospective cohort study, 2011-2016.Wijers JNAP, van Liere GAFS, Hoebe CJPA, Cals JWL, Wolffs PFG, Dukers-Muijrers NHTM.PLoS One. 2018 Mar 14;13(3):e0194351. doi: 10.1371/journal.pone.0194351. eCollection 2018.PMID: 29538469Competence of general practitioners in requesting and interpreting ecg's - a case vignette study.Compiet SAM, Willemsen RTA, Konings KTS, Stoffers HEJH.In: Neth Heart J. 2018 Jun 7. doi: 10.1007/s12471-018-1124-2. [Epub ahead of print].PMID: 29882041Managing chest pain patients in general practice: an interview-based study.Biesemans L, Cleef LE, Willemsen RTA, Hoorweg BBN, Renier WS, Buntinx F, Glatz JFC, Dinant GJ.In: BMC Fam Pract. 2018 Jun 2;19(1):80. doi: 10.1186/s12875-018-0771-0.PMID: 29859536Door: Jochen Cals, huisarts in Sittard en hoogleraar aan de vakgroep huisartsgeneeskunde

Lees meer