Recent kreeg de huisartsenzorg er 164 miljoen bij en kwam daarmee uit op een totaal budget van 3.5 miljard. De procentuele groei van zorgkosten is echter groter dan dat van het bruto nationaal product. Om de zorg betaalbaar te houden, zullen we dus moeten blijven zoeken naar mogelijkheden om kosten te besparen. Huisarts Jasper Trietsch en zijn team deden een poging daartoe en onderzochten via een cluster-RCT onder bijna 200 huisartsen, of feedback door deskundige collega’s kan leiden tot bewuster voorschrijfgedrag en minder onnodige lab-aanvragen. De huisartsen konden een selectie uit diverse thema’s aandragen, bijvoorbeeld anemie, maagklachten of prostaatklachten. Vervolgens kregen zij binnen deze thema’s in 6 bijeenkomsten met hun lokale apotheker of laborant feedback over hun voorschrijf- / aanvraaggedrag over de afgelopen 6 maanden.
In tegenstelling tot wat de auteurs op basis van de beschikbare literatuur verwachtten, zagen zij geen significant verschil tussen beide groepen in het voor- / uitschrijfgedrag van de artsen. In tegendeel: beide namen zelfs toe, hoewel deze toename kleiner was in de interventiegroep.
De onderzoekers stellen dat verschillende contextgerelateerde factoren verklarend kunnen zijn voor de teleurstellende resultaten. Al tijdens de trial bemerkten zij een gebrek aan vertrouwen in de trial. Ook zou de interventie te moeilijk en te ambitieus gevonden worden en werden de bijeenkomsten niet in duidelijke werkafspraken vertaald. Het feit, dat de studiegrootte te klein was om betrouwbare uitspraken te doen, doet hier weinig aan af; ze zagen immers een effect in tegengestelde richting. Juist nu het gebruik van spiegelcijfers in FTOs en met name DTOs weer in opkomst is, is het dus zinvol om op basis van die cijfers tot concrete werkafspraken te komen, en deze ook te evalueren met dezelfde groep. Regelmatig in de spiegel kijken dus.
Als ik digitaal blader door het farmacotherapeutisch kompas in de lijst van potentiele bijwerkingen van bupropion of varenicline, kan ik me moeilijk voorstellen, dat dergelijke medicatie bijdraagt aan de gezondheid van de roker die ik tegenover me heb zitten. Onterecht!
Reeds in 2015 publiceerden Daniel Kotz en Onno van Schayck, dat deze medicijnen niet geassocieerd zijn met een verhoogd risico op ernstige cardiovasculaire of neuropsychiatrische uitkomsten in de algemene (rokende) populatie (The Lancet Respiratory Medicine)Omdat stoppen met roken de belangrijkste “behandeling” is voor patiënten met COPD (en de “algemene” patiënt niet bestaat), onderzochten zij, of dit ook geldt voor deze specifieke patiëntengroep. In een groot Engels cohort vergeleken zij daartoe de incidentie van cardiovasculaire en neuropsychiatrische events van patiënten met COPD die bupropion of varenicline gebruikten, versus COPD-ers die nicotinevervangende middelen (NVM) kregen voorgeschreven.
Conclusie? Beide medicijnen geven geen hoger risico op de genoemde uitkomstmaten dan de nicotinevervangers. Confounding lag echter op de loer; de patiënten die nicotinevervangers gebruikten hadden immers een hoger risico op ernstige bijwerkingen, omdat ze gemiddeld ouder waren, ernstiger COPD hadden en meer comorbiditeit kenden. Omdat de bupropion en varenicline groep daarmee vergeleken werd, zouden zij mogelijk wel eens positiever uit kunnen vallen. De auteurs hielden hier in hun analyses echter rekening mee en achten de kans op vertekende resultaten klein. Mocht een COPD-patiënt u na het lezen van de bijsluiter enigszins bezorgd opbellen met vragen over die griezelige bijwerkingen die beschreven staan, dan kunt u de patiënt op basis van deze studie wellicht iets meer geruststellen..
Patiënten kunnen gonorroe bij zich dragen zonder dat zij dit zelf opmerken. Dat het seksueel contact onveilig is geweest hebben ze wel gemerkt, dus vroeg of laat kan de patiënt toch op het spreekuur verschijnen om ons alsnog deelgenoot te maken van hun intieme avontuur. De brandende vraag is: blijft deze diplokok ook door ons onopgemerkt? In Nederland wordt vrijwel alle SOA diagnostiek gedaan door huisartsen, de SOA-poli van de GGD en gynaecologen. Casper den Heijer en Jochen Cals onderzochten in welke mate deze verschillende professionals hetzelfde te werk gingen. Zij vergeleken over een periode van 4 jaar onder andere de ingezette diagnostiek, het aantal urogenitale en extragenitale diagnoses en het aantal gonorroe positieven dat opnieuw getest werd. Hieruit kwam een aantal opmerkelijke verschillen tussen professionals naar voren.
Vrouwen vonden vaak de weg naar de huisarts (43%) terwijl de meeste mannen (71%) de hulp van de GGD inschakelden.
Ongeveer de helft van alle gonorroe tests werd door de SOA klinieken aangevraagd en zij bleken nagenoeg de enigen die ook extragenitaal testen. Ook bleken huisartsen en gynaecologen, na een eerdere positieve test, opvallend minder vaak opnieuw een gonorroe test uit te voeren om zo hun behandeling te evalueren. Overigens begrijpelijk, want ons beleid van herhaaldelijk testen is gebaseerd op risicogedrag, terwijl de richtlijnen van de GGD voorschrijven dat iedereen met een positieve gonorroe opnieuw getest wordt.
Conclusie: we laten mogelijk belangrijke kansen ter preventie van de verspreiding van gonorroe onbenut. Toch eens wat vaker overwegen om extragenitaal te testen (het lab heeft hiervoor speciale vegertjes) bij gonorroe valt te overwegen om 3-12 maanden na de positieve test opnieuw te testen.
Piept, steunt of kreunt u ook wel eens, wanneer u twijfelt over de diagnose astma bij een patiënt? U bent niet alleen! Huisartsen hebben soms moeite de diagnose astma accuraat te stellen. Dit leidt tot zowel over- als onderdiagnostiek, met tevens teveel of juist te weinig puffers.
Huisarts Jean Muris en zijn collega’s onderzochten daarom of een speciale “astmadiagnostiek en consultatieservice” huisartsen hierin kon ondersteunen. Ook keken ze in welke mate de werkdiagnose van huisartsen overeenkwam met die van de consultatieservice. Dit consultatiecentrum is ondergebracht in het Catharina Ziekenhuis Eindhoven en ontworpen als ‘one-stop-shop’. Patiënten worden hier, afhankelijk van eventueel ingezette aanvullende diagnostiek, eenmalig gezien en daarna terug verwezen naar de huisarts of doorverwezen naar een specialist. Huisartsen die twijfelden over de diagnose astma konden hun patiënten hier op eigen initiatief naar toe doorverwijzen.
Uit de studie blijkt dat de twijfel van de huisartsen over hun werkdiagnose regelmatig juist was. Waar zij in 97% van de verwezen patiënten astma vermoedden, kon via dit consultatiecentrum in meer dan de helft van de verwezen patiënten de diagnose uitgesloten worden. Overigens is het natuurlijk normaal dat dit percentage omlaag zou gaan. Je verwijst tenslotte enkel patiënten waar je denkt aan astma naar een consultatieservice voor astmadiagnostiek. In 42% van de gevallen werd de diagnose wel bevestigd. Andere aandoeningen zoals rhinitis, gastro-oesofageale reflux, een post-infectieuze en rookgerelateerde hoest kwamen daarnaast in beide groepen frequent voor. Het lijkt erop, dat deze langdurige hoesters de huisartsen soms op een dwaalspoor hebben gebracht, waardoor de gedachte aan astma naar voren kwam. De auteurs merken terecht op, dat de resultaten van hun onderzoek niet zondermeer geëxtrapoleerd kunnen worden naar alle patiënten waarbij de huisarts twijfelt aan de diagnose astma. Immers, de huisartsen selecteerden zelf de patiënten die ze naar deze service verwezen hetgeen een representatieve weergave kan verhinderen. Deze studie bouwt mooi voort op het eerdere promotie onderzoek van Annelies Lucas naar een astma/COPD support service voor huisartsen, ook al in Eindhoven.
Door: Door Ruud Verhees, AIOTHO en Jochen Cals, huisarts in Sittard en Universitair Docent Vakgroep Huisartengeneeskunde