21 december 2016

Dagelijkse kost

Echt met de patiënt om tafel?

De (verzoeken tot) multidisciplinair overleg (mdo) vliegen je als huisarts soms om de oren. Iedereen wil overleggen en het liefst schuift de huisarts ook aan. Het mdo ouderenzorg is wellicht het meest bekend, en ofschoon deelnemers deze meetings vaak als nuttig beoordelen, is het echte effect op uitkomstmaten voor de oudere patiënt inmiddels wel onderzocht, maar toch echt niet aangetoond. Maar wie nodigt de patiënt eigenlijk uit voor zo’n overleg? Onderzoeker Jerôme van Dongen bestudeerde de deelname van patiënten aan interprofessionele meetings. Daartoe observeerde hij vele reguliere mdo’s en interviewde hij nadien zowel professionals als patiënten of hun naasten. Niet geheel verrassend: alle partijen waren enthousiast. Voor wie deze opzet een keer overweegt, staan in het artikel belangrijke factoren die van invloed zijn op het succes van zo’n meeting met de patiënt aan tafel, waarbij met name de voorbereiding (voor patiënt en professional) eruit springt. In de literatuur staat beschreven dat patiënt en professional vaak een andere ‘taal’ spreken, waardoor de patiënt een en ander lastig kan volgen vanwege het medische jargon. De onderzoekers vonden dat niet in deze studie. Mogelijk pas je het jargon ook aan als de patiënt aan tafel zit, net zoals we dat in de spreekkamer (hopelijk) ook doen.

Alcohol – medisch of privé probleem?

We kennen de beruchte alcoholisten vaak goed. Elke praktijk heeft er enkelen die alle zorgverleners in de praktijk zo kunnen noemen. Maar hebben we de stille alcoholisten goed in beeld? In de Europese ODHIN studie waarin Ben van Steenkiste de Nederlandse kartrekker was, ondervroeg men maar liefst 2345 huisartsen over hun attitudes ten aanzien van alcoholproblematiek in de huisartsenpraktijk. De gemiddelde respons van 27% (19% in Nederland) maakt het onderzoek wellicht wat onderhevig aan vertekening, maar het totaal aantal respondenten is indrukwekkend. De deelnemende huisartsen begeleidden 11 patiënten met alcoholproblematiek in het afgelopen jaar. De collegae die meer onderwijs hadden gevolgd over het thema behandelden niet alleen meer patiënten met een alcoholprobleem, maar voelden zich ook zekerder in hun rol. Het internationale team vond een grote diversiteit aan redenen om er in de spreekkamer niet aan toe te komen. Een bekende reden als drukte kwam natuurlijk voorbij, maar ook de houding van de huisarts lijkt bepalend. Dokters met een positieve attitude over preventie zien het bespreken van alcoholgebruik en –misbruik in de spreekkamer meer tot hun taak dan de artsen die meer werken volgens het ‘ziektemodel’. Tot welke groep behoort u?

Psychische triage onder de loep

Veel POH-GGZ maken gebruik van e-diagnostiek door het (online) laten invullen van lijsten om tot een gerichte DSM-diagnose en eventueel verwijsadvies te komen. Een nieuwe wereld, een wereld vol systemen, die vaak nauwelijks tot niet wetenschappelijk onderzocht zijn. Telepsy besloot dat anders te doen door in samenwerking met de vakgroep huisartsgeneeskunde Maastricht en psycholoog Ies Dijksman hun eigen systeem tegen het licht te houden. Kloppen de diagnoses die we voorgeschoteld krijgen of zijn ze afhankelijk van de psycholoog die ze beoordeelt? Dijksman selecteerde 100 willekeurige lijsten van patiënten die door de huisarts of POH voor reguliere GGZ problematiek waren verwezen voor diagnostiek. Het Telepsy systeem genereert een eventuele DSM-werkhypothese die de psycholoog controleert, verifieert en eventueel aanpast aan de hand van eigen bestudering van de scores, informatie over de patiënt en informatie verkregen tijdens het telefonische interview met de patiënt. De 100 dossiers werden steeds door twee psychologen (uit een groep van 4) geblindeerd beoordeeld. Dijksman keek naar de betrouwbaarheid tussen de twee psychologen. Die betrouwbaarheid bleek voor de meeste as-1 en as-2 aandoeningen voldoende tot uitstekend. Op as 1 scoorde depressieve stoornis NAO wat minder, en op as-2 gold dat voor OCD persoonlijkheidsstoornis. Ze keek ook hoe de e-diagnostiek op zich het deed ten opzichte van door de psycholoog gestelde definitieve diagnose. Het e-diagnostiek systeem beoordeelt het verwijsechelon goed met een sensitiviteit 0,85-0,95 en specificiteit van 0,88 tot 0,98. Het systeem heeft wel problemen met het juist classificeren van Asperger, en seksuele- en aanpassingsstoornissen. Ik kan me voorstellen dat hiervoor inderdaad zeker aanvullende persoonlijke gesprekken voor nodig zijn om dit helder te krijgen. De afwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis ‘herkent’ het systeem vrij aardig, maar de positieve voorspellende waarde van as-2 diagnoses was laag. Een aanduiding door de e-diagnostiek alleen geeft dus een overschatting op as-2 aandoeningen. Telepsy doet het op vele vlakken dus goed, en de uitslag is niet afhankelijk van welke Telepsy psycholoog het beoordeelt. Die beoordeling kan wel helpen en soms nodig zijn om de DSM diagnose aan te passen c.q. aan te scherpen, met name op as-2.

Minder koorts op het spreekuur door informatie op het consultatiebureau?

Kinderen met koorts zie je vaak in de spreekkamer, met name in de koude maanden. Vooral tijdens diensten op de huisartsenpost kan het een behoorlijke belasting voor het spreekuur betekenen. Vaak zoeken ouders geruststelling, goed onderzoek en informatie over de verwachte duur van de klachten. Behandeling blijkt vaak niet nodig, goede informatie des te meer. Gezondheidswetenschapper Kirsten Peetoom onderzocht of het geven van informatie over koorts en infectieziekten op het consultatiebureau kan leiden tot minder huisartsenbezoek. Het is een interessante gedachte omdat ouders dan informatie kunnen krijgen als hun kind (nog) niet ziek is. Ze dook de literatuur is en vond 8 gerandomiseerde studies met een totale deelname van meer dan 3000 ouders. Het geven van informatie over koorts en veelvoorkomende infecties op momenten dat een kind niet ziek is, zorgt voor minder huisartsbezoeken, telefoontjes naar de praktijk en betere toediening van antipyretica door ouders. Het bleef wel onduidelijk in hoeverre de complexiteit van de interventie (simpele folder, of meerdere sessies met herhaling) dit effect bepaalde. Geen enkele studie was in Nederland uitgevoerd. Dat geeft wel te denken. De enige informatie over koorts op het consultatiebureau wordt nu gegeven in het kader van vaccinaties. Wellicht reden om eens regionaal met de centra van Jeugd en Gezin op te pakken?

CRP: ja of toch ook nee?

Vrijwel alle praktijken prikken tegenwoordig CRP met een sneltest. Er zijn slechts twee indicaties om dit te doen in de huisartsenpraktijk: bij verdenking op een onderste luchtweginfectie om de ernst te bepalen en eventueel antibioticabeleid te sturen en bij verdenking op een diverticulitis om eventuele verwijzing naar de chirurg te sturen. Recent verscheen een studie die bevestigt dat CRP bij acute hoest een prima aanvullend diagnosticum is. In een grote meta-analyse uit Utrecht waarin CRP onderzoekers van het eerste uur Geert-Jan Dinant en Rogier Hopstaken deelnamen, bleek dat ook na samenvoegen van 8 internationale studies met meer dan 5000 patiënten de aanvullende diagnostische waarde van CRP werd bevestigd. Een ernstige pneumonie uitsluiten blijft daarbij de kracht van de sneltest. Toch wordt er her en der ook nog wel eens voor andere indicaties geprikt. Doet u dat stiekem ook wel eens? Ik denk dat u zich op glad ijs begeeft, dus doe het niet. Prikt u wel eens een kindje? In de herziene NHG Standaard kinderen met koorts kreeg CRP terecht geen plek, want wetenschappelijk bewijs voor toepassing bij kinderen is er nog niet. Een indrukwekkende studie van Jan Verbakel en Frank Buntinx brengt daar mogelijk in de toekomst een beetje verandering in. Meer dan 3200 kinderen met infectieklachten werden gerandomiseerd naar het ondergaan van de CRP test of enkel het ondergaan van deze test bij risicoverhogende factoren (kortademigheid, koorts hoger dan 40 graden, diarree bij leeftijd 12-30 maanden of niet pluis gevoel van de arts). De strategie om enkel de hoog-risico kinderen te prikken bleek het meest succesvol. Er werden daarmee geen ernstige infecties gemist, en indien in deze hoger-risico groep een CRP < 5 mg/l wordt gevonden dan maakt dat de kans op een ernstige infectie zeer gering. De auteurs stellen voorzichtig dat daarmee mogelijk verwijzingen naar de kinderarts te voorkomen zijn. Voor nu lijkt het zinvol om het advies van de nieuwe NHG Standaard aan te houden: CRP bij kinderen niet doen.

Referenties

van Dongen JJ, Habets IG, Beurskens A, van Bokhoven MA.

Health Expect. 2016 Oct 7. doi: 10.1111/hex.12511. [Epub ahead of print]

Anderson P, Wojnar M, Jakubczyk A, Gual A, Segura L, Sovinova H, Csemy L, Kaner E, Newbury-Birch D, Fornasin A, Struzzo P, Ronda G, van Steenkiste B, Keurhorst M, Laurant M, Ribeiro C, do Rosário F, Alves I, Scafato E, Gadin C, Kolsek M.

Alcohol Alcohol. 2016 Sep;51(5):630.

Dijksman I, Dinant GJ, Spigt M.

Fam Pract. 2016 Aug 11. pii: cmw069. [Epub ahead of print]

Peetoom KK, Smits JJ, Ploum LJ, Verbakel JY, Dinant GJ, Cals JW.

Arch Dis Child. 2016 Jul 18

Minnaard MC, de Groot JA, Hopstaken RM, Schierenberg A, de Wit NJ, Reitsma JB, Broekhuizen BD, van Vugt SF, Knuistingh Neven A, Graffelman AW, Melbye H, Rainer TH, Steurer J, Holm A, Gonzales R, Dinant GJ, van de Pol AC, Verheij TJ.

CMAJ. 2016 Sep 19. pii: cmaj.151163

Verbakel JY, Lemiengre MB, De Burghgraeve T, De Sutter A, Aertgeerts B, Shinkins B, Perera R, Mant D, Van den Bruel A, Buntinx F.

BMC Med. 2016 Oct 6;14(1):131.

Door: Door Jochen Cals, huisarts in Sittard en universitair docent vakgroep huisartsgeneeskunde

Zie ook

18 april 2018

Vertrouw op uw stethoscoop

13 december 2017

Snelle testen

26 juli 2017

Kort maar krachtig

Door gebruik te maken van deze website stemt u in met het plaatsen van cookies op uw computer of apparaat.