De speerpunten van de vakgroep huisartsgeneeskunde zijn Huisarts & Diagnostiek, Huisarts & Digitale Zorg, Samen Beslissen & Interprofessioneel Samenwerken.
Onregelmatig ritme
Nicole Verbiest-van Gurp en Jelle Stoffers leiden de Maastrichtse tak van de D2AF studie. Een prachtige klinische studie naar vroegopsporing van atriumfibrilleren in de huisartsenpraktijk. Ongetwijfeld zult u met de naderende promotie van Nicole komend jaar nog meer over haar werk lezen. Voor deze editie van Bruikbare Wetenschap kwam ik een artikel tegen over het effect van de inzet van een holter op het vinden van paroxismaal atriumfibrilleren. Daartoe includeerden ze patiënten die een 12-kanaals ecg hadden zonder atriumfibrilleren. Ze vroegen deze patiënten om gedurende twee weken een holter te dragen en driemaal daags in die periode de MyDiagnostick – een 1-kanaals ecg – vast te houden voor een meting. Niet iedereen hield het vol om de holter zo lang te dragen, de mediane draagtijd was 8 dagen. Voor het 1-kanaals ecg-staafje waren er 22 mediane metingen per patiënt. De holter metingen registreerden bij slechts 4 patiënten atriumfibrilleren. Het staafje gaf bij 65 van de analyseerbare 205 patiënten minimaal bij 1 meting een signaal af, als teken van mogelijk AF op basis van het ingebouwde algoritme. Daarmee zult u meteen begrijpen dat de positief voorspellende waarde van zo’n signaal erg laag was.
Ook als men cardiologen die 1-kanaals ritmestroken liet beoordelen, nam de positief voorspellende waarde niet veel toe. Bij een derde van de stroken gaven ze aan dat de strook onvoldoende goed te interpreteren was. De diagnostische opbrengst van de holter om paroxismaal atriumfibrilleren te vinden was in deze populatie dus gering. De diagnostische accuratesse van het 1-kanaals ecg-staafje om paroxismaal AF te detecteren is nog geringer. Het is wel belangrijk om te vermelden dat de geïncludeerde patiënten geen specifieke anamnese hadden waarin ze zelf een ander ritme voelden of waarin de huisarts daar specifiek aan dacht. De voorafkans bij patiënten die met deze klachten aan uw bureau zitten is zeker hoger. De holter, indien u die zelf tot uw beschikking heeft, hoeft dus zeker niet te verstoffen in de kast.
Diagnostiek in richtlijnen
Door de snelle technische ontwikkeling en toenemende beschikbaarheid van diagnostische onderzoeken neemt het gebruik van diagnostiek door huisartsen en specialisten toe. Het overmatig gebruik van diagnostische tests wordt verklaard door het gedrag van de arts en de patiënt. Jesse Jansen en ikzelf schreven voor het NTvG het artikel ‘Overdiagnostiek: onderbelicht?’. Hierin richten we ons op de sterke stijging in het gebruik van diagnostiek in de eerstelijn en de drijvende factoren daarachter. We kunnen de technologie de schuld geven, maar overmatig gebruik komt vooral door gedrag en verwachtingen, van dokter en patiënt. Promovendus Mariska Tuut schreef samen met Jako Burgers en Trudy van der Weijden een fraai artikel over hoe de aanbevelingen tot gebruik van diagnostiek in richtlijnen tot stand komen, en of daarbij aandacht is voor de consequenties van het doen van diagnostiek op patiëntrelevante uitkomsten.
Zoals we allemaal weten, hoeven die effecten niet altijd positief te zijn. Niet geheel verrassend vonden ze bij hun selectie van richtlijnen dat de aanbevelingen op het gebied van diagnostiek hoofdzakelijk werden gebaseerd op de diagnostische accuratesse (vind de test de ziekte die je zoekt?). Er was echter zelden aandacht voor de effecten van het inzetten van die diagnostiek op de behandeling (maakt de diagnose wat uit voor de behandeling?) of de belasting van het ondergaan van de test voor de patiënt.
COVID-19 en de vakgroep huisartsgeneeskunde
De oogst van artikelen voor deze Bruikbare Wetenschap voor de spreekkamer van de huisarts was kwantitatief beperkt. Ook in de wetenschap laat COVID-19 sporen na. Zo lijken processen bij wetenschappelijke tijdschriften langer te duren (iedereen is druk, drukker, drukst) en ook stonden enkele onderzoeksprojecten noodgedwongen in de wacht. COVID-19 heeft ook een aantal kansen gegeven voor nieuwe wetenschappelijke studies. De bevindingen zullen hopelijk van meerwaarde zijn voor onze diagnostiek en behandeling van acute COVID-19, maar ook voor patiënten met long COVID klachten. Onderstaand beschrijf ik enkele door ZonMW gefinancierde projecten, waar de vakgroep bij betrokken is.
Golven 1 tot en met 3
Eefje de Bont, Natascha Broers en Laure Wynants werken als post-doc team aan het analyseren van alle patiëntengegevens van de eerste golf COVID-19 patiënten op de toenmalige coronahuisartsenposten die we destijds in Limburg en veelal in Brabant hadden. Weet u het nog? Dat was toen we niet of nauwelijks konden testen op COVID-19. Ze kijken daarbij naar klinische parameters die voorspellend waren voor een slechte uitkomst, zoals ziekenhuisopname. De pandemie gaat daarbij sneller dan wetenschappelijk onderzoek, zoveel is duidelijk. De regio Noord-Limburg, zorggroep Cohesie en het Viecuri Ziekenhuis in Venlo is binnen dit project van onschatbare waarde aangezien zij ook fraaie (huisartsen)gegevens van golf 2 en 3 aanleveren voor dit project.
Ook voor long COVID is Maastrichtse aandacht. Revalidatiearts Jeanine Verbunt ontwikkelde onder andere met Jean Muris een nascholing, gebaseerd op de ‘Gesprekslijst voor patiënten na corona’ en op de ‘Verwijshulp’. Benieuwd? Google eens op deze termen en het kenniscentrum van Adelante.
RNFM
Het Research Network Family Medicine (met daarin gegevens van 150.000 patiënten van 29 praktijken in het zuiden) levert data aan drie landelijke studies naar zorgmijding tijdens de COVID-19 pandemie. Huibert Tange en zijn team zijn bij deze projecten betrokken. Naast algemene cijfers over huisartsenbezoek tijdens de Covid-19 golven zal men ook, soms met nieuwe big datatechnieken, kijken naar de effecten van COVID-19 pandemie en de maatregelen op oncologische zorg, hart- en vaatziekten in de huisartsenpraktijk en zo meer. Deze datakoppelingen en -analyses moeten ook voor de toekomst de samenwerking tussen al deze netwerken vergroten.
GRIP3 project Consortium Onderzoek Huisartsgeneeskunde
ZonMw kende recent 3 miljoen euro subsidie toe aan het Consortium Onderzoek Huisartsgeneeskunde. Samen met Marco Blanker (UMC Groningen) is Jochen Cals kwartiermaker van het Consortium. Momenteel is het onduidelijk welke vroegtijdige behandelingen met geneesmiddelen een gecompliceerd ziektebeloop voorkómen. In dit voorstel bundelen de 7 Nederlandse vakgroepen huisartsgeneeskunde en het Nivel hun krachten als Consortium Onderzoek Huisartsgeneeskunde. In nauw overleg met patiëntvertegenwoordigers en andere stakeholders werken we 3 werkpakketten uit met betrekking tot COVID-19 zorg in de huisartsenpraktijk.
In het eerste werkpakket kijken we op basis van de 9 grote registratiedatabases van routinezorgdata van huisartsenpraktijken samen naar:
In een landelijke gerandomiseerde interventiestudie sluit de PRINCIPLE-NL trial aan bij een Britse studie naar het effect van veelbelovende geneesmiddelen op het beloop van een COVID-19 infectie bij risicogroepen. Mark Spigt en de vakgroep huisartsgeneeskunde leidt dit werkpakket. Het is de bedoeling dat vanaf begin 2022 huisartsen in heel Nederland patiënten kunnen aanmelden voor deelname aan deze studie, waarbij we veelbelovende reeds bestaande geneesmiddelen zullen evalueren op duur van COVID-19 klachten. In de recent gepubliceerde NHG Standaard Acute COVID-19 wordt budesonide als inhalatiemedicatie ter overweging gegeven bij bepaalde risicogroepen. De aanbeveling voor dit middel is gebaseerd op de bewijslast die in de PRINCIPLE-UK trial in Engeland vorig jaar is verzameld.
In De Covidtherapy@home studie onderzoekt het Consortium of thuisbehandeling op maat met zuurstofondersteuning, ontstekingsremmer dexamethason en bloedverdunners gelijkwaardig en veilig is voor ernstig ziekere COVID-19 patiënten ten opzichte van ziekenhuisopname. Dit werkpakket wordt geleid door het UMC Utrecht en de werving van patiënten zal vooralsnog niet in het zuiden plaatsvinden. Mogelijk kent u wel de regionale protocollen omtrent vervroegd ontslag met O2 therapie; deze staan los van de boven beschreven studie.
In aanvulling op deze COVID-19 werkpakketten zal het Consortium Onderzoek Huisartsgeneeskunde een groot aantal trajecten opzetten om de infrastructuur voor huisartsengeneeskundig onderzoek in Nederland sterk te verbeteren. Het doel is om het voor huisartsen en patiënten eenvoudiger te maken om mee te doen aan wetenschappelijk onderzoek en bij toekomstige pandemieën sneller betrouwbare onderzoeksgegevens te kunnen leveren. We werken bijvoorbeeld aan een module in ZorgDomein om met twee muisklikken een patiënt aan te melden voor een klinische studie. Want wetenschappelijke studies en Bruikbare Wetenschap, zijn enorm afhankelijk van goede en grote studies in de huisartsenpraktijk. In drukke tijden dienen huisartsen optimaal ontzorgd te worden, zodat bijdragen aan die Bruikbare Wetenschap vrijwel drempelloos wordt.
Referenties
Door: Jochen Cals, huisarts in Sittard en hoogleraar effectieve diagnostiek in de huisartsgeneeskunde